диф диагностика острого аппендицита и кишечной инфекции

ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА

The Difficulties of the Differential Diagnosis between

Acute Appendicitis and Acute Intestinal Infection in Child

Островский Игорь Максимович,

доцент кафедры педиатрии и неонатологии

Донецкого национального медицинского университета

им. М.Горького, г.Донецк,

Кузнецов Владимир Владимирович,

студент 6 курса педиатрического отделения

медицинского факультета №3 ДонНМУ им. М.Горького

ассистент кафедры педиатрии и неонатологии

ДонНМУ им. М.Горького, г.Донецк,

Ostrovskyi Igor Maksimovich,

Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology

of M.Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk

Vladimir Vladimirovich Kuznetsov,

6th year student of the Pediatric Department of the Medical Faculty №. 3

of M.Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk

Tolchennikova Elena Nikolaevna,

Assistant of the Department of Pediatrics and Neonatology

of M.Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk

Контактная информация: Островский Игорь Максимович, пр. Ильича , 16, г. Донецк, ДонНМУ им. М.Горького, 283003.

Contact information: Ostrovskyi Igor Maksimovich, Ilyicha avenue, 16, Donetsk, M.Gorky Donetsk National Medical University.283003.

+38 (062) 294-53-16, imo54@mail.ru

Реферат. Общность клинической картины и лабораторных данных в раннем детском возрасте острого аппендицита и острой кишечной инфекции является причиной возникающих трудностей в верификации диагноза и выборе адекватной тактики ведения больного. Сформулировать правильный диагноз позволяет УЗИ кишечника. В статье описано наблюдение случая острого аппендицита у ребенка 2-х лет, возникшего на фоне кишечной инфекции.

Ключевые слова: дети, боль в животе, ультразвуковая диагностика, острый аппендицит, острая кишечная инфекция, дифференциальный диагноз.

Abstract. The generality of the clinical symptoms and laboratory data in early childhood between the acute appendicitis and acute intestinal infection is the cause of the emerging difficulties in verifying of the diagnosis and choosing an adequate treat tactic for the patient. In this case, it is necessary to perform ultrasound of the intestine for diagnosis. The article describes the observation of a case of acute appendicitis in a 2-year-old child, which appeared during of intestinal infection.

Key words: children, abdominal pain, ultrasound diagnosis, acute appendicitis, acute intestinal infection, differential diagnosis
Дифференциальная диагностика острой хирургической патологии, в частности острого аппендицита, в раннем детском возрасте сопряжена со значительными трудностями в связи с наличием заболеваний, которые клинически проявляют себя идентично. В первую очередь — это острая кишечная инфекция. Общность клинической картины и лабораторных данных этих заболеваний является причиной возникающих трудностей в верификации диагноза и выборе адекватной тактики ведения больного.

Острый аппендицит — одна из самых частых причин неотложных оперативных вмешательств, которые выполняются на органах брюшной полости у детей. Он может возникнуть в любом возрасте, включая новорожденных, однако преимущественно наблюдается в возрасте после 7 лет, у детей до 3 лет частота его возникновения не превышает 8%. Пик заболеваемости приходится на возраст 9 – 12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто [1]. Напротив, острая кишечная инфекция в этом возрасте встречается значительно чаще, в связи с чем и приобрела статус серьезной проблемы педиатрической практики. По данным Европейского общества гастроэнтерологов (ESPGHAN) и Европейского общества педиатрических инфекционных заболеваний (ESPID), на одного ребенка до 3 лет в среднем приходится от 0,5 до 1,9 эпизодов острой диареи в год [2]. Клинико-лабораторные данные при этих заболеваниях во многом идентичны. Общими признаками являются: разжижжение и учащение стула, боль в животе, тошнота, рвота, интоксикация и изменения в периферической крови. Исходя из этого практический врач, как правило, предполагает острую кишечную инфекцию, а не острый аппендицит, что может пролонгировать своевременное выполнение оперативного вмешательства, увеличивая риск развития осложнений.

Актуальность данной проблемы связана с риском развития такого серьезного осложнения, как аппендикулярный перитонит, который при несвоевременной диагностике острого аппендицита развивается в 8 – 10% всех случаев заболевания, причем у детей первых 3-х лет в 4-5 раз чаще, чем в более старшем возрасте [3].

Идентичность клинической картины острого аппендицита и острой кишечной инфекции у детей раннего возраста определяется особенностями реакции детского организма на воспалительный процесс, а также анатомо-физиологическими особенностями илеоцекальной области и брюшной полости. Немаловажно, что у детей зачастую не происходит отграничение воспалительного процесса в червеобразном отростке, и это обстоятельство предопределяет появление признаков, которые клинически имитируют острую кишечную инфекцию [3]. Подобное сходство симптомов существенно затрудняет дифференциальную диагностику, и лишь утяжеление состояния, несмотря на антибактериальную терапию, появление отчетливых перитонеальных знаков и данные дополнительных методов исследования позволяют верифицировать диагноз.

В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни Макара Х., 2-х лет. Первые жалобы – на разжиженный стул до 3-х раз после погрешности в диете. На 3-й день состояние ухудшилось — появилась фебрильная лихорадка, обильный, водянистый стул до 7-ми раз в сутки. Осмотрен педиатром, бак. посев кала не проведен, назначен пробиотик-деконтаминант (энтерол) и цефалоспорин третьего поколения (цефтриаксон). На этой терапии нормализовалась температура тела, стул приобрел кашицеобразный вид, наблюдался реже (1 – 2 раза в сутки). На 9-й день состояние вновь ухудшилось, наросла вялость, появились боли в животе, отказ от еды, позывы на рвоту, жидкий с зеленью и слизью стул, субфебрильная лихорадка. С диагнозом «Острая кишечная инфекция, острый аппендицит?» направлен в клинику и госпитализирован в инфекционно-боксированное отделение.

При поступлении — состояние тяжелое, обусловлено интоксикацией и диспепсией. В крови снижен уровень гемоглобина и эритроцитов (соответственно 107 г/л и 3,7 Т/л);. СОЭ повышена до 13 мм/ч; выражен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (лейкоцитов — 14,9 Г/л, в т.ч. палочкоядерных – 36%, сегментоядерных – 47%). Консультирован хирургом, взят под динамическое наблюдение, рекомендовано проведение УЗИ кишечника.

Заключение УЗИ органов брюшной полости: эхографические признаки пареза кишечника, перитонита. Принято решение выполнить оперативное вмешательство в ургентном порядке. Операция: лапаротомия, аппендэктомия, резекция сальника, дренирование брюшной полости.

Диагноз: острый аппендицит, перфоративная форма. Оментит. Разлитой гнойный перитонит.

Особенностью случая явился дебют в виде симптомов острой кишечной инфекции (учащенный обильный водянистый стул), которые, несмотря на проводимое лечение, полностью не были купированы. В последующем стул изменил свой характер на жидкий с патологическими примесями в виде зелени и слизи. Подобные изменения стула не свойственны типично протекающему острому аппендициту, что вполне оправдывает некоторую пролонгацию оперативного вмешательства. Также, несмотря на глубину морфологических изменений, обнаруженных во время операции, своевременную диагностику затруднило отсутствие перитонеальных знаков, указывающих на аппендицит и перитонит.

Вышесказанное подтверждает актуальность слов И.И.Грекова о том, что острый аппендицит — это хамелеоноподобное заболевание: его не находят там, где предполагают, и, наоборот, находят там, где о нем совсем не думают. В настоящее время доступность УЗИ существенно облегчает диагностику острого аппендицита, а его более широкое использование позволит снизить показатели летальности.

Дифференциальный диагноз острого аппендицита.

Клинические проявления острого аппендицита у детей схожи с большим количеством заболеваний, не требующих оперативного вмешательства. В этих случаях диагностические ошибки ведут к позднему хирургическому лечению со всеми вытекающими отсюда последствиями.

С другой стороны, еще большее количество заболеваний симулируют клинику острого аппендицита, что является причиной необоснованного оперативного вмешательства.

Сложность ситуации усугубляется еще и тем, что в зависимости от возраста ребенка меняется и спектр заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать острый аппендицит.

У детей старшего возраста чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику с копростазом, желудочно-кишечными, инфекционными и урологическими заболеваниями, глистной инвазией, ревматизмом, заболеваниями половых органов у девочек, пневмонией, мезентериальным лимфаденитом, геморрагическим васкулитом.

В младшей возрастной группе на первый план выступают острые респираторно-вирусные инфекции, пневмонии, желудочно-кишечные заболевания, отит, детские инфекции.

При копростазе характерно отсутствие стула более суток, схваткообразные боли в животе. Живот при этом увеличен в объеме, болезнен в обеих подвздошных областях или по ходу толстой кишки. Пассивное мышечное напряжение отсутствует, Температура тела чаще нормальная, воспалительных изменений в анализе крови не выявляется. После очистительной клизмы боли стихают, живот уменьшается в объеме. Правосторонняя плевропневмония может сопровождаться болями в животе, болезненностью и напряжением мышц передней брюшной стенки справа. Причиной этого является раздражение нижних межреберных нервов, иннервирующих брюшные мышцы и кожу живота. В отличии от аппендицита при пневмонии болезненность и напряжение выражены в верхних отделах живота и, что самое важное, они не постоянны. Постановке правильного диагноза помогают перкуссия и аускультация легких, рентгенологическое исследование.

При глистной инвазии в отличие от аппендицита боли носят схваткообразный характер, температура остается нормальной. Живот на всем протяжении мягкий, болезненность, если она есть, носит разлитой характер. В крови характерна эозинофилия, лейкоцитоз отсутствует.

При остром панкреатите наблюдаются резкие боли в животе и многократная, не приносящая облегчения рвота. Боли локализуются в эпигастрии и иррадируют в поясницу. В то же время при пальпации живота болезненность выражена незначительно и напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Обнаружение повышенного содержания диастазы и амилазы в крови и моче подтверждает диагноз острого панкреатита.

Инфекционный гепатит в начале заболевания также сопровождается болями в животе. При осмотре определяется икретичность кожи и слизистых, а из анамнеза удается выяснить наличие темной мочи и обесцвеченного стула. При пальпации живота определяется болезненная и увеличенная печень. Подтверждают диагноз результаты биохимического исследования крови.

Острый аппендицит у маленьких детей или у старших детей при тазовом расположении червеобразного отростка может сопровождаться жидким стулом с патологическими примесями, что требует его дифференциации с кишечными инфекциями. При этом следует учитывать, что острый аппендицит начинается с болей в животе, а диспептическией растройства появляются позже. При кишечных инфекциях как правило наблюдается обратная последовательность. Боли в животе при дизентерии носят приступообразный характер (тенезмы). Пальпация брюшной стенки при кишечных инфекциях выявляет разлитую болезненность, мышечное напряжение отсутствует, симтом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Ревматизм иногда вызывает боли в животе. Дифференцирование основывается на выявлении аускультативных изменений в сердце, данных ЭКГ, биохимических анализов крови. При ревматизме могут быть летучие боли в суставах, позвоночнике. Живот у таких детей мягкий на всем протяжении, симптомы разжражения брюшины отрицательные. Абдоминальная форма болезни Шенлейн-Геноха сопровождается болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением температуры. При пальпации живота выявляется разлитая болезненность, иногда отмечается легкое мышечное напряжение. Внимательный осмотр ребенка помогает правильной диагностике, поскольку при геморрагическом васкулите имеются петехиальные высыпания в области крупных суставов.

Острый мезентериальный лимфаденит (мезаденит) характеризуется болями в животе, повышением температуры, тошнотой, иногда рвотой. Пальпаторно максимальная болезненность определяется в области пупка или по ходу брыжейки тонкой кишки. Нередко определяется положительный симптом Штернберга. Помогает диагнозу наличие недавно перенесенной респираторно-вирусной инфекции, тонзиллита, отита и др.

Почечная колика отличается от острого аппендицита резко выраженными болями в поясничной области с иррадиацией в бедро, половые органы. Мочеиспускание учащено и болезненно. Во время приступа болей можно наблюдать напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Пастернацкого положительный, в моче обнаруживаются эритроциты, соли. Введение спазмолитиков снимает болевой синдром при почечной колике, тогда как при аппендиците боли сохраняются.

Респираторно-вирусная инфекция у детей младшего возраста нередко сопровождается болями в животе, рвотой, повышением температуры, жидким стулом. Дифференциальный диагноз строится на наличии катаральных явлений со стороны слизистых, носоглотки, высокой температуры тела, отсутствии пассивного мышечного напряжения и симптома Щеткина-Блюмберга.

У девочек нередко приходится дифференцировать острый аппендицит с гинекологической патологией. Причиной болевого синдрома при этом могут быть кисты и апоплексии яичников, аднекситы, пельвеоперитониты, предменструальные, овуляторные боли. Постановке правильного диагноза помогает тщательный сбор анамнеза, ректальное обследование, УЗИ, лапароскопия.

Детские инфекционные заболевания(корь, ветряная оспа, паротит и др.) также могут сопровождаться болями в животе. При этом отсутствует четкая локальная симптоматика острого аппендицита, а выявление специфических признаков этих болезней позволяет поставить правильный диагноз. Следует помнить, что у детей возможно сочетание острого аппендицита с инфекционной патологией.

При дифференциальной диагностике острого аппендицита с кишечной инвагинацией важное значение имеет возраст ребенка, характер болей, наличие крови со слизью в прямой кишке. При пальпации отсутствует напряжение мышц живота, как правило удается прощупать инвагинат. Облегчает диагностику ирригография с воздухом, УЗИ брюшной полости.

Некоторые острые хирургические заболевания брюшной полости (дивертикул, перекрут яичника и др.) довольно трудно дифференцировать от острого аппендицита, однако диагностические ошибки в дооперационном периоде не страшны, так как эти заболевания подлежат экстренному оперативному лечению.

Учитывая трудности диагностики острого аппендицита у детей, необходимо руководствоваться следующими организационными моментами:

1. Все дети в возрате до 3-х лет с болями в животе должны быть госпитализированы в стационар для динамического наблюдения и решения вопроса о наличии или отсутствии острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

2. Длительность динамического наблюдения за ребенком с подозрением на острый аппендицит не должна превышать 12 часов. Наблюдение предполагает повторные осмотры ребенка через каждые три часа, проведение дополнительных анализов, консультаций смежных специалистов и т.д. Если в течение этого срока диагноз острого аппендицита подтверждается, больной экстренно оперируется. Если сомнения в диагнозе сохраняются, больному показана диагностическая лапароскопия, а при невозможности ее выполнения лапаротомия.

Диф.диагностика остр.аппендицита

1. Острые заболевания, требующие срочной операции.Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита наличием классической триады симптомов (у 70— 80%): анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в эпигаст-ральной области, «доскообразное» напряжение мышц брюшной стенки. Кроме того, при перфорации язвы редко бывает рвота, температура тела в первые часы не повышена. Кроме того, можно определить свободный газ в брюшной полости как перкуторно (исчезновение печеночной тупости), так и рентгенологически (светлая полоска газа под куполом диафрагмы). Острая кишечная непроходимость может напомнить атипично протекающий острый аппендицит. Диагностической ошибки можно избежать, если учесть, что боль при острой кишечной непроходимости сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, при пальпации живота признаки раздражения брюшины не выявляются, а во время рентгенологического исследования органов брюшной полости в петлях кишечника обнаруживают уровни жидкости («чаши Клойбера»). Для нарушенной трубной беременности типично появление острой схваткообразной боли внизу живота, иррадиирующей в надплечье, поясницу, прямую кишку. Появлению боли предшествует задержка очередной менструации. Боль в животе сопровождается симптомами внутреннего кровотечения (общая слабость, головокружение, кратковременный обморок). При осмотре обращают внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, частый мягкий пульс. Больные предпочитают сидеть, так как в горизонтальном положении кровь раздражает диафрагмальную брюшину, что проявляется болью в надплечье (симптом «ваньки-встаньки»). Отличительным признаком является несоответствие между интенсивностью боли в животе и практически полным отсутствием мышечной защиты (живот остается мягким!).2. Острые заболевания, не требующие, как правило, экстренной операции.

Острый холецистит начинается чаще всего после нарушения диеты с очень острой боли в эпигастрии, локализующейся затем в правом подреберье. Начальная стадия приступа сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью. В отличие от подпеченочного аппендицита зона максимальной боли и болезненности соответствует проекции дна желчного пузыря. Здесь же обнаруживают напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, пальпируют увеличенный болезненный желчный пузырь, а также выявляют симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. При высоком расположении воспаленного отростка боль и зона максимальной болезненности проецируются чаще латеральнее места проекции желчного пузыря.Эпигастральную фазу острого аппендицита можно принять за острый панкреатит, если она проявляется особенно ярко и сопровождается давящей болью в надчревье, тошнотой и обильной рвотой. В этом случае следует уточнить, имеется ли характерная для панкреатита иррадиация боли в спину, опоясывающая больного по типу «обруча» или «полуобруча». Обычно при этом наблюдают выраженную тахикардию при нормальной температуре тела. Живот остается мягким, болезненным только в эпигастрии. Обращают внимание на несоответствие между тяжестью состояния и умеренной мышечной защитой лишь в верхних отделах живота. Кроме того, обнаруживают характерные для панкреатита симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты). При УЗИ и КТ находят характерные для панкреатита изменения поджелудочной железы в размерах и плотности.3. Нехирургические заболевания, протекающие под маской «острого живота».Атипичную форму аппендицита следует дифференцировать с правосторонней почечной коликой. При инфаркте миокарда (чаще задней стенки левого желудочка) может возникать боль в эпигастральной области, но напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует, нет и симптомов раздражения брюшины.

Дата добавления: 2016-10-30 ; просмотров: 143 | Нарушение авторских прав

Дифференциальный диагноз острых диарейных инфекций и острого аппендицита

Применяя комплексные, рутинные методы обследования и используя полученные результаты, у каждого третьего пациента, поступившего с подозрением на острую диарейную инфекцию, можно существенно повысить эффективность диагностики острого аппендицита в первые с

Effectiveness of acute appendicitis diagnostic in the first day of disease for each third patients with supposed acute diarrheal infection may be significantly increased by complex routine methods of examination.

В настоящее время кишечные инфекции продолжают занимать ведущие позиции среди острых бактериальных заболеваний человека. В то же время большое количество различных заболеваний протекает под маской острых диарейных инфекций (ОДИ). Перед врачами инфекционистами, работающими в отделениях пищевых токсикоинфекций (ПТИ), стоит непростая задача дифференциальной диагностики ОДИ и острой хирургической патологии. Так, по данным Л. Е. Бродова (2001 г.), в течение 5 лет среди лиц, направленных на госпитализацию в ИКБ № 2 г. Москвы с диагнозом острой диарейной инфекции, в 1902 случаях диагностирован острый аппендицит (ОА) [1].

ОА остается самой частой причиной оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В течение жизни около 7–12% населения высокоразвитых стран заболевает ОА, при этом 75% составляют лица моложе 33 лет [2].

В г. Москве в течение последних 20 лет (с 1991 по 2010 г.) удельный вес неотложной хирургической помощи по поводу ОА остается на высоком уровне и составляет 49,1% [3]. ОА является наиболее распространенным заболеванием среди пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Клиника ОА хорошо изучена, в то же время в 10–20% случаев клиническая картина ОА нетипична и примерно в половине случаев острый аппендицит сопровождается диарейным синдромом [4, 5]. Показано, что диарейный синдром при ОА может быть связан с ферментопатией, нетипичным расположением червеобразного отростка, его размерами, наличием хронических заболеваний ЖКТ, синдромом раздраженной кишки и другими причинами. Также нельзя забывать, что ОА может быть осложнением острых диарейных инфекций (по данным Л. Е. Бродова, 2001, ОА развился у 2,7% больных ПТИ и сальмонеллезом [1], что еще более усложняет дифференциальный диагноз). Поэтому врач-инфекционист особенно акцентирован на то, чтобы не пропустить острую хирургическую патологию, которой чаще всего, как отмечено выше, является ОА у больных с подозрением на ОДИ.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, которые показывали бы возможность на основании «стандартных» методов обследования пациентов провести достоверный дифференциальный диагноз между ОА с диарейным синдромом и ОДИ в первые дни болезни.

В связи с вышесказанным, целью данной работы является выявление признаков острого аппендицита у больных, поступивших в инфекционный стационар с диагнозом острой диарейной инфекции в первые 24 часа от начала болезни.

Материалы и методы исследования

Исследованы данные 460 пациентов, поступивших в 2011–2013 гг. в отделение пищевой токсикоинфекции ИКБ № 2 г. Москвы с направительным диагнозом ОДИ в первые 24 часа от начала заболевания.

Исходя из критериев включения и исключения, окончательно включено в исследование 260 пациентов: основную (первую) группу составили 116 пациентов с окончательным диагнозом ОА, в группу сравнения вошли 144 человека: группа 2.1 — 86 пациентов с окончательным диагнозом «ПТИ неуточненная», группа 2.2 — 58 пациентов с окончательным диагнозом «сальмонеллез, гастроинтестинальная форма».

Критериями включения в группы явились: 1 — возраст пациентов от 16 до 40 лет; 2 — поступление в стационар в первые 24 часа от начала заболевания с диагнозом ОДИ; 3 — наличие диагноза «ПТИ неуточненная», «сальмонеллез, гастроинтестинальная форма», «острый аппендицит» на момент выписки из стационара.

Критериями исключения явились: 1 — наличие значимой сопутствующей хронической патологии (соматических и хронических инфекционных заболеваний); 2 — постоянный прием химических и растительных препаратов.

В дальнейшем был проведен статистический анализ двух исследуемых групп. Изучали данные анамнеза болезни, клинические, лабораторные, инструментальные данные. Оценивали 74 признака: 24 клинических и 50 лабораторных (данные общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, анализа кислотно-основного состояния, бактериологического анализа кала на сальмонеллы). При сравнении клинических и лабораторных показателей учитывали данные, полученные при поступлении в стационар (в первые сутки госпитализации).

Для определения различий между группами использовали статистическую программу SPSS 17.0.

Результаты и обсуждение

В основной группе на догоспитальном этапе (скорая медицинская помощь — СМП) ОА был заподозрен у 65 из 116 больных (56%), направительный диагноз был сформулирован как «ПТИ? Острый аппендицит?». В ИКБ № 2 в приемном отделении ОА был заподозрен у 26 из 116 больных (22%). 22 пациента основной группы были госпитализированы из приемного отделения в хирургическое, 94 пациента направлены в отделение пищевой токсикоинфекции.

В группе сравнения на догоспитальном этапе (СМП) ОА был заподозрен у 38 из 144 больных (26%); в приемном отделении ИКБ № 2 диагноз ОА был поставлен 19 из 144 больных (13%), и эти больные были переведены в хирургическое отделение, где диагноз ОА не подтвердился.

При первичном осмотре в отделении пищевой токсикоинфекции в основной группе диагноз ОА был заподозрен у 41 из 94 больных (44%), эти больные переведены в хирургическое отделение в течение первых суток пребывания в стационаре. 53 из 94 (56%) больных в первые сутки пребывания в отделении (до 48 часов от начала болезни) диагноз ОА установлен не был. Таким образом, в течение 48 часов от начала болезни диагноз ОА не был установлен 53 из 116 (46%) больных.

Симптомы раздражения брюшины у больных основной группы, поступивших в отделение пищевой токсикоинфекции, расценивались как сомнительные у 14 из 94 больных (15%), положительные — у 16 (17%) и у 64 (68%) не были выявлены. У 22 пациентов, которые поступили в хирургическое отделение, минуя отделение пищевой токсикоинфекции, симптомы расценивались как сомнительные у 4 больных (18%), положительные — у 9 (41%), у 9 (41%) не были выявлены.

В группе сравнения симптомы раздражения брюшины расценивались как сомнительные у 12 больных из 144 (8%), положительные — у 10 (7%) и у 122 (85%) были отрицательные.

Таким образом, симптомы раздражения брюшины выявлялись при поступлении в стационар в обеих группах, при этом в основной группе симптомы раздражения брюшины расценивались как сомнительные и/или положительные чаще, чем в группе сравнения (43/116, 37% и 22/144, 15% соответственно). Можно предположить, что, вероятно, в части случаев имело место ошибочное выявление симптомов вследствие влияния «человеческого фактора». Это лишний раз говорит о том, что, помимо симптомов раздражения брюшины, необходимо учитывать и другие клинические и лабораторные признаки.

Далее представлены некоторые результаты статистического анализа клинических и лабораторных данных больных исследуемых групп.

В табл. 1 представлены клинические данные больных основной группы и группы сравнения.

Стоит отметить, что в первые 48 часов болезни у больного, поступившего с подозрением на ОДИ, при отсутствии четких аппендикулярных симптомов и симптомов раздражения брюшины заподозрить ОА по клиническим данным довольно затруднительно. Вялая перистальтика, отсутствие обезвоживания, а также, в меньшей степени, отсутствие жидкого стула в первый день болезни являются клиническими признаками, позволяющими заподозрить острый аппендицит у пациентов, поступивших с подозрением на ОДИ. Из всех перечисленных клинических симптомов наибольшее значение имеет вялая перистальтика, тем более что при классических острых диарейных инфекциях перистальтика, как правило, активирована.

В табл. 2 представлены лабораторные показатели, по которым выявлены достоверные различия между группами.

При сравнении данных лабораторных исследований больных выявлены некоторые отличия. Более высокий лейкоцитоз и увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов чаще регистрируются у больных с острым аппендицитом. Вероятнее всего это характеризует более выраженную общую и местную воспалительную реакцию у пациентов данной группы. Особенно интересным оказалось повышение уровня глюкозы крови у больных ОА, что можно связать со снижением концентрации инсулина и активацией глюконеогенеза у больных с острой хирургической патологией [4, 6]. Умеренное относительное повышение рН крови у больных с острым аппендицитом можно объяснить более частым поверхностным дыханием у этих пациентов, достоверным этот признак оказался при сравнении основной группы с больными пищевой токсикоинфекцией (буферные основания между группами не отличались).

Каждый из выявленных клинических и лабораторных показателей имеет свою диагностическую ценность, но в отдельности эти показатели не позволяют с высокой степенью вероятности проводить дифференциальный диагноз между ОА и ОДИ, хоть каждый из признаков обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью.

Для повышения эффективности индивидуального анализа были оценены возможные комбинации 3 признаков в исследуемых группах:

• количество лейкоцитов крови ≥ 14 × 10 9 /л);
• уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л;
• ослабление перистальтики.

Комбинация всех трех признаков была выявлена в основной группе у 34 из 116 (29%) больных. В группе сравнения эта комбинация не была выявлена ни в одном случае (р = 0,000). Также высоко значимой оказалась комбинация высокого количества лейкоцитов и уровня глюкозы крови (58/116, 50% в основной группе, 2/144, 1,4% в группе сравнения, р = 0,001), которая в 50% случаев позволяла заподозрить острый аппендицит в первые сутки госпитализации. Среди больных основной группы, у которых при поступлении в отделение не были выявлены симптомы раздражения брюшины (73 человека), комбинация всех трех признаков выявлена в 24 случаях (33%), а сочетание количества лейкоцитов крови ≥ 14 × 10 9 /л и уровня глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л — в 30 случаях из 73 (41%).

Заключение

В данной работе показано, что, используя только «стандартные» методы диагностики, примерно у половины пациентов с ОА, поступивших в инфекционный стационар с подозрением на острую диарейную инфекцию, в первые 48 часов от начала болезни можно с высокой степенью вероятности заподозрить острый аппендицит. Примерно у каждого третьего пациента это можно сделать в отсутствие аппендикулярных симптомов.

На основании результатов данной работы изначальное предположение о возможности улучшения дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острыми диарейными инфекциями, используя «стандартные» методы исследования, представляется справедливым. Особенно это важно для диагностики острого аппендицита у больных с нестандартным течением данного заболевания, которые нередко поступают в инфекционный стационар с подозрением на острую диарейную инфекцию.

1. Значимыми дополнительными диагностическими признаками для проведения дифференциального диагноза между острым аппендицитом и острой диарейной инфекцией является комбинация признаков: количество лейкоцитов ≥ 14 × 10 9 /л и уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л, а также ослабление перистальтики.
2. Примерно у каждого третьего пациента комбинация признаков количество лейкоцитов ≥ 14 × 10 9 /л и уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л выявлена в отсутствие аппендикулярных симптомов.

Литература

1. Ющук Н. Д., Бродов Л. Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение. М.: Медицина, 2001. 304 с.
2. Кузин М. И. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2006. 778 с.
3. Ермолов А. С. Неотложная и специализированная хирургическая помощь // Хирург. 2012. № 4. С. 6–8.
4. Стоногин С. В., Дворовенко Е. В., Чаплин В. А. Острый аппендицит при инфекционных заболеваниях // Актуал. вопр. клинич. ж.-д. медицины. 2000. Т. 5. С. 348–354.
5. Ющук Н. Д., Луцевич О. Э., Бродов Л. Е. Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и острых кишечных инфекций. // Медицинская газета. 2000. № 98. С. 8–9.
6. Акжигитов Г., Белов И. Острый аппендицит // Медицинская газета. 17 сентября 2004 г. № 73.

Т. С. Леванчук 1
П. Г. Филиппов, доктор медицинских наук, профессор
О. Л. Огиенко, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Способ ранней дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой кишечной инфекции

Владельцы патента RU 2614723:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для ранней дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой кишечной инфекции. Для этого из образцов крови больного выявляют биомаркеры и вычисляют интегральный показатель, полученный в результате регрессионного анализа. В качестве биомаркеров используют число моноцитов, уровни общего билирубина и глюкозы. Интегральный показатель представлен как дифференциально-диагностический критерий (ДДК), который рассчитывают по формуле: ДДК=0,165*[общий билирубин]+0,475*[глюкоза]-0,18*[моноциты], где [общий билирубин] — уровень билирубина крови в мкмоль/л, [глюкоза] — уровень глюкозы крови в моль/л, [моноциты] — процент моноцитов среди лейкоцитов крови. При величине ДДК 9 /л, эритроциты — 5,17*10 12 /л, гемотокрит — 45,5%, гемоглобин — 150 г/л, тромбоциты — 249*10 9 /л, СОЭ — 4*мм/ч, эозинофилы — 2%, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 78%, моноциты — 5%, лимфоциты — 12%.

Биохимический анализ крови в день поступления в стационар: общий белок — 86 г/л, мочевина — 5,4 моль/л, креатинин — 110 мкмоль/л, общий билирубин — 14 мкмоль/л, холестерин — 4,5 моль/л, АЛТ — 17 ед/л, ACT — 24 ед/л, щелочная фосфатаза — 71 моль/л, амилаза общая — 78 мЕд/л, глюкоза — 4,9 ммоль/л.

Коагулограмма в день поступления в стационар: АЧТВ — 27 с, ПТИ — 80%, фибриноген — 4,38 г/л, MHO — 1,25.

Анализ кислотно-щелочного состава крови в день поступления в стационар: pH — 7,396, рСO₂ — 47 mmHg, pO₂ — 49 mmHg, Na — 141 mmol/L, K — 4,51 mmol/L, Са — 1,29 mmol/L, BE — 3,6 mmol/L.

Так как у больного были выявлены сомнительные аппендикулярные симптомы, лейкоцитоз, пациенту была проведена диагностическая лапароскопия, по результату которой диагноз острого аппендицита был снят. Больной с диагнозом «Бактериальная кишечная инфекция, гастроэнтеритический вариант» переведен в отделение кишечной инфекции ИКБ №2 для дальнейшего лечения.

Ретроспективно проведенный расчет дифференциально-диагностического критерия (ДДК) у больного М. по результатам клинического и биохимического анализов крови показал следующее:

ДДК = 0,165*14 + 0,475*4,9 — 0,18*5 = 3,74

Значения ДДК 9 /л, эритроциты — 4,82*10 12 /л, гемотокрит — 43,6%, гемоглобин — 156 г/л, тромбоциты — 326*10 9 /л, СОЭ — 11*мм/ч, эозинофилы — 0%, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 94%, моноциты — 3%, лимфоциты — 1%.

Биохимический анализ крови в день поступления в стационар: общий белок — 64 г/л, мочевина — 6,3 моль/л, креатенин — 82 мкмоль/л, общий билирубин — 23 мкмоль/л, холестерин — 5,6 моль/л, АЛТ — 31 ед/л, ACT — 24 ед/л, щелочная фосфатаза — 99 моль/л, амилаза общая — 47 мЕд/л, глюкоза -6,5 ммоль/л.

Коагулограмма в день поступления в стационар: ПТИ — 83%, фибриноген — 4,8 г/л, MHO — 1,2.

Анализ кислотно-щелочного состава крови в день поступления в стационар: pH — 7,419, pCO2 — 48 mmHg, pO2 — 25,4 mmHg, Na — 136 mmol/L, K — 3,83 mmol/L, Ca — 1,06 mmol/L, BE — 4,8 mmol/L.

Общий анализ мочи в день поступления в стационар: Относительная плотность мочи — 1,083 г/л, белок — 0,47 г/л, РН — 6,5, лейкоциты — 2, эритроциты — 2.

После проведения аппендэктомии и гистологического исследования червеобразного отростка больному был поставлен диагноз «флегмонозный аппендицит».

Ретроспективно проведенный расчет дифференциально-диагностического критерия (ДДК) у больного М. по результатам клинического и биохимического анализов крови показал следующее:

ДДК = 0,165*23 + 0,475*6,5 — 0,18*3 = 6,35

Значения ДДК>4 свидетельствовали в пользу диагноза острого аппендицита, что и подтвердили результаты оперативного вмешательства, как и также отрицательный результат бактериологического исследования на наличие в испражнениях больного возбудителей острой кишечной инфекции.

Клинический пример 3.

Пациент Г., 35 лет, ночью 12 сентября 2014 г. почувствовал слабость, боли в животе и повышение температуры тела до 37,5°C, отмечалась однократная рвота. На следующий день к имеющимся симптомам добавились многократный жидкий стул без патологических примесей и схваткообразная боль в животе. Была вызвана скорая медицинская помощь, с диагнозом «Кишечная инфекция неясной этиологии» больной был госпитализирован в ИКБ №2. В приемном отделении пациенту был подтвержден предварительный диагноз «Кишечная инфекция неясной этиологии? Острый аппендицит?», было решено для дальнейшего обследования и лечения перевести больного в хирургическое отделение.

В хирургическом отделении было констатировано у больного состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5°C. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Пульс 88 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом, при пальпации живот мягкий, вздут, участвует в акте дыхания, болезненный во всех отделах. При аускультации: перистальтика кишечника вялая, патологические шумы не наблюдаются. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы Кохера, Щеткина-Блюмберга положительные. Мочеиспускание не нарушено, стул в отделении отсутствовал.

Клинический анализ крови в день поступления в стационар: лейкоциты — 22*10 9 /л, эритроциты — 5,24*10 12 /л, гемотокрит — 41,8%, гемоглобин — 139 г/л, тромбоциты — 301*10 9 /л, СОЭ — 27*мм/ч, эозинофилы — 1%, палочкоядерные — 29%, сегментоядерные — 59%, моноциты — 1%, лимфоциты — 11%.

Биохимический анализ крови в день поступления в стационар: общий белок — 72 г/л, мочевина — 5,6 моль/л, креатинин — 119 мкмоль/л, общий билирубин — 10 мкмоль/л, холестерин — 3,5 моль/л, АЛТ — 26 ед/л, ACT — 40 ед/л, щелочная фосфатаза — 59 моль/л, амилаза общая — 39 мЕд/л, глюкоза — 4,6 ммоль/л.

Коагулограмма в день поступления в стационар: АЧТВ — 22 сек, ПТИ — 76%, фибриноген — 448 г/л, MHO — 1,25.

Анализ кислотно-щелочного состава крови в день поступления в стационар: pH — 7,4, pCO2 — 46 mmHg, pO2 — 57 mmHg, Na — 135 mmol/L, K — 3 mmol/L, Са — 0,98 mmol/L, BE — 6,6 mmol/L.

По результатам лабораторных исследований был произведен расчет ДДК, который показал следующий результат:

ДДК = 0,165*10 + 0,475*4,6 — 0,18*1 = 4,0.

Несмотря на сомнительный диагноз, больному, ориентируясь на величину ДДК=4,0, была выполнена экстренная аппендэктомия. Гистологическое исследование удаленного червеобразного отростка подтвердило наличие флегмонозного аппендицита.

1. Николаев Н.Е. Современные проблемы острого аппендицита [Текст] / Н.Е. Николаев, И.Л. Бибик, И.Б. Потапенко и др. // Медицинский журнал, 2009. — №1: — С. 78-79.

2. Кузин М.И. Хирургические болезни [Текст] / М.И. Кузин // М.: Медицина, 2006. — 778 с.

3. Ярема И.В. Острый аппендицит. Неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи [Текст] / И.В. Ярема, В.М. Казарян, Б.С. Корняк, П.В. Деркачев // Хирург, 2007. — №2: — С. 20-24.

4. Bergeron Е. Clinical judgment remains of great value in the diagnosis of acute appendicitis [Text] / E. Bergeron // Can J Surg, 2006. — V. 49, N 2: — P. 96-100.

5. Ющук Н.Д. Острые кишечные инфекции, 2-е издание, переработанное и дополненное [Текст] / Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов, М.Г. Кулагина, Л.Е. Бродов // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 400 с.

6. Мидлина А.Л. Заболеваемость кишечными инфекциями в России [Текст] / А.Л. Мидлина // Вестник Российской Академии медицинских наук, 2010. — №11: — С. 30-33.

7. Кригер А.Г. Острый аппендицит [Текст] / А.Г. Кригер, А.В. Федоров, П.К. Воскресенский, А.Ф. Дронов // М.: Медпрактика-М, 2002. — 244 с.

8. Борисов А.В. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [Текст] / А.В. Борисов, А.В. Федоров, В.П. Земляной // С.-П.: Наука, 2000. — 162 с.

9. Gracey, D. The impact of ultrasound in suspected acute appendicitis [Text] / D. Gracey, M.J. McClure // Clin Radiol, 2007. — V. 62, N 6: — P. 573-578.

10. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни. Национальное руководство [Текст] / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1030 с.

11. Zeichner S.L. Compositions and methods for determining the likelihood of appendicitis / S.L. Zeichner, C. Fraser, A. Sandler, K. Davenport, H. Jackson, E. Mongodin; applicants — Children’s Research Institute, Children’s National Medical Center, University of Maryland, Baltimore // Patent WO 2015123205 (A1), publ. 2015-08-20.

12. Mykhailovych V.V. Method for diagnostics of acute appendicitis / V.V. Mykhailovych; applicant — LVIV National Danylo Halytskyi Medical University // Patent UA 30686 (U), publ. 2008-03-11.

13. Atamaniuk O. Yu. Method for differential diagnosis between acute appendicitis and apoplexy of ovary / O. Yu. Atamaniuk, M.H. Honchar; applicants — O. Yu. Atamaniuk, M.H. Honchar // Patent UA 30166 (U), publ. 2008-02-11.

14. Bar-or, D. Detection of appendicitis by measurement of ortho-hydroxyhippuric acid / D. Bar-or; applicant — Appenditech Inc. // Patent ZA9009070 (A), publ. 1993-02-24.

15. Bar-or D. Detection of appendicitis by measurement of uroerythrin / D. Bar-or, S.L. Greisman, J.G. Kastendieck; applicants — D. Bar-or, S.L. Greisman, J.G. Kastendieck // Patent WO 9013820 (A1), publ. 1990-11-15.

16. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis [Text] / A. Alvarado // Ann Emerg Med, 1986. — V. 15, N 5: — P. 557-564.

17. Ohle R. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review [Text] / R. Ohle, F. O’Reilly, K.K. O’Brien et al. // BMC medicine, 2011. — V. 9: — P. 139.

18. Abdeldaim Y. The Alvarado score as a tool for diagnosis of acute appendicitis [Text] / Y. Abdeldaim, S. Mahmood, D. Mc Avinchey // Ir Med J, 2007. — V. 100, N 1:- P.342.

19. Shrivastava U.K. Evaluation of the Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis [Text] / U.K. Shrivastava, A. Gupta, D. Sharma // Trop Gastroenterol, 2004. — V. 25, N 4: — P. 184-186.

20. Tkach Yu. I. Method for diagnosing of acute appendicitis / Yu. I. Tkach; applicant — Kharkiv Medical Academy of Post-Graduate Education // Patent UA 27382 (U), publ. 2007-10-25.

21. Смирнова С.В. Способ диагностики острого аппендицита аллергического генеза / С.В. Смирнова, У.В. Малык; патентообладатель — УРАМН Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН // Патент РФ №2434573 (С2), опубл. 27.11.2011.

22. Anderberg J. Methods and compositions for diagnosis and prognosis of appendicitis and differentiation of causes of abdominal pain / J. Anderberg, J. Gray, P. Mcpherson, K. Nakamura, J.P. Kampf, T. Kwan; applicant — Astute Medical, Inc. // Patent WO 2015042465 (A1), publ. 2015-03-26.

23. Compositions and methods for assessing appendicitis / S.P. Tyrrell, B.P. Vant-Hull, M.A. Colgin, M.J. Flipse, J.C. Gogain, K. Copeland; applicant — Venaxis Inc. // Patent HK1202625 (A1), publ. 2015-10-02.

Способ ранней дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой кишечной инфекции, включающий выявление биомаркеров из образцов крови больного и вычисление интегрального показателя, полученного в результате регрессионного анализа, отличающийся тем, что в качестве биомаркеров используют число моноцитов, уровни общего билирубина и глюкозы, а интегральный показатель представлен как дифференциально-диагностический критерий (ДДК), который рассчитывают по формуле: ДДК=0,165*[общий билирубин]+0,475*[глюкоза]-0,18*[моноциты], где [общий билирубин] — уровень билирубина крови в мкмоль/л, [глюкоза] — уровень глюкозы крови в моль/л, [моноциты] — процент моноцитов среди лейкоцитов крови, и при величине ДДК Изобретение относится к диагностике, а именно к способу определения тканевой гипоксии скелетных мышц и миокарда при гиподинамии. Способ определения тканевой гипоксии скелетных мышц и миокарда при гиподинамии, включающий определение ацетола (гидрооксиацетона C3H6O2 GAS116-09-6) в выдыхаемом воздухе испытуемого методом хроматомасс-спектрометрии, до начала гиподинами и в процессе её воздействия и при достоверном уменьшении ацетола в выдыхаемом воздухе диагностируют тканевую гипоксию скелетных мышц и миокарда при гиподинамии.

Диф диагностика аппендицита детей

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Вопрос 14: Острый аппендицит. Клиника, дифференциальная диагностика, особенности течения острого аппендицита у детей, беременных, лиц пожилого и старческого возраста. Лечение.

Основные проявления острого аппендицита:

1. боль – локальная в правой подвздошной области, которая появляется вначале в эпигастральной области(симптом Кохера)

2. тошнота и рвота

3. расстройство стула, обусловленная парезом кишечника вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине.

4. повышение температуры тела до С

5. боль и напряжение мышц при поверхностной пальпации

6. аппендикулярные симптомы(Ровзига, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Бартомье-Михельсона, Воскресенского, Образцова)

Ровзига — при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью.

Ситковского — при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль.

Воскресенского — при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль.

Бартомье-Михельсона — болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку.

Образцова – при поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги и одновременном надавливании на слепую кишку усиливается болезненность.

Щеткина-Блюмберга — после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Резкая боль, усиливающаяся при движениях и ходьбе, вынуждает паци­ентов лечь в постель и занять положение на спине. При этом они стараются лежать неподвижно, поскольку поворот тела, попытка лечь или встать без помощи рук усиливает боль в животе.

Локализация боли в животе часто указывает на место расположения вос­палительного очага в брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная в лон­ной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой лока­лизации отростка. При медиальном расположении аппендикса боль про­ецируется на пупочную область, ближе к середине живота. Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отро­стка позади слепой кишки. Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка. Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположе­нии слепой кишки и отростка.

Обследование необходимо начинать в положении пациента лежа на спи­не. Не следует сразу начинать с осмотра живота. Обратите внимание на ли­цо больного, частоту дыхания, пульса, величину артериального давления.

При осмотре живота находят, что конфигурация его, как правило, не из­менена, но иногда отмечают некоторое вздутие в нижних отделах, вызван­ное умеренным парезом слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают асимметрию живота, обусловленную защитным напряжением мышц в пра­вом нижнем квадранте. При деструктивном аппендиците часто обнаруживают некоторое отста­вание в акте дыхания правой половины живота, особенно в нижних отделах. При перфоративном аппендиците почти вся брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания в связи с возникшим перитонитом.

При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий.

Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита — локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпа­цию следует начинать в левой подвздошной области, последовательно про­водя по всем отделам (против часовой стрелки), и заканчивать в правой подвздошной.

При осторожном обследовании больного в типичном случае можно определить наиболее болезненную точку. Обычно она располагается на границе между средней и наружной третями линии, соединяющей пупок и правую передневерхнюю ость (точка Мак-Бернея) или на границе между средней и правой третью линии, соединяющей 2 передневерхние ости подвздошных костей (точка Ланца).

ОАК: Чаще всего (90%) обнаруживают лей­коцитоз более 10- 10 9 /л, у 75% больных лейкоцитоз достигает значения 12 • 10 9 /л и более, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2 /з больных обнаружи­вают более 75% нейтрофилов.

ОАМ: незначительное количе­ство эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспа­ления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

Инструментальные методы исследования:

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80% боль­ных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого ап­пендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе под­вздошной кишки (симптом «сторожащей петли»), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отро­стка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.

УЗИ: Его прямыми отличительными при­знаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8— 10 мм и более (в норме 4—6 мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом «мише­ни» («кокарды»). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, ин­фильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной по­лости.

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разде­лить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изме­нения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутно­го выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной об­ласти, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

Специфических признаков катарального аппендицита, позволяющих от­личить его при лапароскопии от вторичных изменений отростка (на фоне пельвиоперитонита, аднексита, мезаденита, тифлита), не существует.

При флегмонозном аппендиците отросток утолщен, напряжен, серозная оболочка гиперемирована, имеет геморрагии, налеты фибрина. Брыжейка инфильтрирована, гиперемирована. В правой подвздошной области может быть виден мутный выпот.

При гангренозном аппендиците отросток резко утолщен, зеленовато-черного цвета, неравномерно окрашен, на его серозной оболочке видны множественные очаговые или сливные кровоизлияния, наложения фибри­на, брыжейка резко инфильтрирована. В правой подвздошной области час­то виден мутный серозно-фибринозный выпот.

1. пневмония и базальный плеврит справа.

4. острый холецистит.

5. кишечная непроходимость.

6. перфорированная язва.

7. рак илеоцекального угла.

8. рак чревообразного отростка.

9. заболевания лимфотической ткани (мезоденит, лимфома)

10. воспаление придатков матки

11. внематочная беременность.

12. разрыв кисты яичника

13. воспаление Меккелева дивертикула(локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании плода, на расстоянии 10-100 см от илиеоцекального угла).

14. перфорация кишки инородным телом

16. болезнь Крона

17. болезнь Шенлейна-Геноха.

Особенности течения острого аппендицита у детей:

Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, «подтягиванием ножки» и «отталкиванием руки врача». Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота.

Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется.

В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает «сучить» ножками.

Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как впрочем и у взрослых, остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Блюмберга.

У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину.

У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой: вялость или беспокойство, рвота, жидкий стул, высокая до 40оС температура и боли в животе.

Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.

У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов). Поэтому у них широко используют бимануальную пальпацию — одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.

При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1-проц. раствора поваренной соли комнатной температуры.

При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности.

При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом, очистительная клизма играет не только диагностическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда применяют рентгенологическое исследование).

Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и в состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).

В связи с диагностическими трудностями каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также все дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.

Особенности течения острого аппендицита у беременных:

Диагностика острого аппендицита у них трудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины.

Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки и смещение аппендикса и слепой кишки вверх и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит.

Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью — схваткообразный.

При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспалённого отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.

Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной является показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение.

Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита является показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни как матери, так и плода.

Особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста (около 8-10% всех больных) заканчивается летальным исходом в 3-4 раза чаще, чем в других возрастных группах. Это связано с поздней обращаемостью за медицинской помощью, снижением местного и гуморального иммунитета, проявлениями склероза сосудов, питающих червеобразный отросток, что определяет стертость клинической симптоматики и вместе с тем быстрое развитие деструктивного аппендицита.

Боли в животе остаются ведущей жалобой больных. При обследовании обращают на себя внимание общее недомогание, сухость слизистых ротовой полости, отсутствие выраженной ригидности мышц передней брюшной стенки и вместе с тем наличие локальной болезненности в правой подвздошной области.

Известные симптомы раздражения брюшины обычно выражены нечетко. Наряду с этим у пожилых отмечается значительное расхождение кривых пульса и температуры. В связи с нередким самолечением и поздним обращением за медпомощью у лиц пожилого и старческого возраста не является редкостью аппендикулярный инфильтрат.

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в воз­можно более раннем удалении червеобразного отростка.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф», «Цефуроксим») в сочетании с лин-козамидами («Далацин», «Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­чать карбопенемы («Тиенам», «Имипенем», «Меронем») или уреидопенициллин.

Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахеальным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или ла­пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа­билитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. Кроме того, у небольшой части больных (3—5%) возникает необходимость конверсии эндоскопической операции в традици­онную из-за плотных спаек, внутреннего кровотечения, абсцесса, выражен­ного ожирения. Проти­вопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использо­вании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную по­лость) она проста и безопасна.

При «открытой» аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес­ли купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно, культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за­хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль­тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5% раствором йо­да. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При ла­пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме­таллическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не про­изводят.

При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.

Показания для введения тампона:

1. с гемостатической целью

2. с отграничительной целью.

Показания к дренированию брюшной полости:

1. флегмонозный аппендицит с выпотом – микроирригатор

2. гангренозный аппендицит – дренирование перчаточно-трубчатым дренажом в месте операции

3. диффузный аппендицит – дренирование брюшной полости из 2 х точек

4. разлитой аппендицит – дренирование брюшной полости из 4 х точек

В лечении абсцессов необходимо стремиться чаще использовать малоинвазивные хирургические технологии — пункцию и дренирование отграни­ченных скоплений гноя под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Если отсутствует соответствующее оснащение, абсцесс вскрывают внебрюшинным доступом.

При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикуляр­ный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Пер­вые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием боль­ного: следят за динамикой жалоб, изменением частоты пульса, темпера­турной кривой, напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при паль­пации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального аппен­дицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей — Очерки гнойной хирургии у детей

Ошибки в диагностике острого аппендицита обусловлены, с одной стороны, отсутствием признаков, свойственных только данному заболеванию, с другой — наличием большого количества хирургических и нехирургических заболеваний, сопровождающихся симптомами, характерными и для острого аппендицита. Все это определяет либо позднее оперативное лечение острого аппендицита, либо операции по поводу острого аппендицита при отсутствии воспаления червеобразного отростка.

Наиболее часто острый аппендицит приходится дифференцировать от плевропневмонии, поскольку эти заболевания встречаются у детей достаточно часто и имеют сходные клинические признаки: острое начало, боли в животе, напряжение мышц живота, повышение температуры, лейкоцитоз. Боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки горн плевропневмонии объясняются раздраженном нижних межреберных нервов, которые иннервируют также мышцы и кожу живота. Однако при остром аппендиците боли в животе и напряжение мускулатуры постоянны и локализуются главным образом в правой подвздошной области. При плевропневмонии эти признаки непостоянны — могут то появляться, то исчезать. Наибольшая интенсивность болевой реакции и напряжение мышц ярко выражены в правом подреберье, тогда как правая подвздошная область спокойна. Кроме того, для плевропневмонии характерны общее тяжелое состояние уже в первые часы заболевания, наличие одышки, раздувание крыльев носа, гиперемия лица, более высокая температура и высокий лейкоцитоз. При отсутствии физикальных данных со стороны легких ценную услугу в диагностике оказывает рентгеноскопия, на которой выявляется пневмонический фокус. Однако в ряде случаев, особенно у маленьких детей, в первые сутки заболевания пневмония при рентгенологическом исследовании может быть не выявлена. Это осложняет постановку диагноза, а иногда ведет к ненужной операции.

В особо трудных случаях, когда плевропневмония протекает стерто, неясно, а боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки распространяются на всю правую половину, помощь в дифференциальной диагностике оказывает шейная ваго-симпатическая блокада. Она снимает раздражение межреберных нервов, в связи с чем боли в животе и напряжение мышц при плевропневмонии исчезают; при остром аппендиците они остаются.

Чрезвычайно трудна подчас дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и геморрагической пурпурой (болезнь Шенлейна — Геноха). При ее кишечной форме появляются боли в животе, сопровождающиеся рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки; может отмечаться положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Эти явления, как известно, объясняются субсерозными мелкоклеточными кровоизлияниями в стенку кишки, а также наличием реактивного серозного выпота в брюшной полости.

При капилляротоксикозе в анамнезе обычно выявляются указания на перенесенные недавно ребенком ангину, грипп и др. Важно наличие на коже мелкоточечных кровоизлияний.

По данным Н. Л. Куща, почти у 30% больных, направляемых в стационар с диагнозом острого аппендицита, обнаруживается различная патология почек, мочеточников либо мочевого пузыря. Диагностические ошибки возникают в связи с острым появлением болей в правой поясничной области, которые воспринимаются детьми или их родителями как боли в животе. Нередко также бывает рвота, а при объективном исследовании выявляются болезненность в правой подвздошной области, неясно выраженное защитное напряжение мышц. Однако при более тщательном осмотре такого больного обращают на себя внимание болезненность большей интенсивности в правой поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, изменения со стороны мочи (эритроциты, лейкоциты, белок и др.). Важен также хорошо собранный анамнез, позволяющий нередко установить, что подобные боли наблюдались ранее, что ребенок уже лечился по поводу пиелита либо он страдает мочекаменной болезнью.

За острый аппендицит нередко принимают многие инфекционные болезни, сопровождающиеся болями в животе,— грипп, дизентерию, брюшной тиф, корь, скарлатину и др.

При гриппе с абдоминальным синдромом интенсивность болевой реакции весьма сходна с болью при остром аппендиците. Вместе с тем более высокая температура, головные боли, насморк, а также herpes labial is не типичны для острого аппендицита. При объективном осмотре такого ребенка отмечаются разлитой характер болей и нечеткое напряжение мышц живота, отсутствие симптомов раздражения брюшины.

При дизентерии боли в животе более резкого спастического характера, отмечаются тенезмы, жидкий частый стул с примесью крови. Эти признаки, а также высокая температура, а у некоторых больных и общее тяжелое состояние характерны для дизентерии уже в самом начале заболевания. Следует отметить, что при дизентерии жидкий стул является, как правило, одним из первых симптомов, а при остром аппендиците он появляется в более поздние сроки. Максимальная болезненность при ощупывании живота определяется по ходу сигмовидной кишки, тогда как правая подвздошная область может быть интактной либо болезненность здесь выражена нерезко. В уточнении диагноза существенную помощь оказывает копрологическое исследование. Особенно большие сложности дифференциации острого аппендицита от дизентерии возникают при тазовом и ретроцекальном расположении червеобразного отростка.

Боли при брюшном тифе локализуются в правой подвздошной ямке и связаны с поражением лимфоидного аппарата данной области. Это и является поводом к ошибочному диагнозу. С. Д. Терновский (1959) указывал, что ошибки в диагностике этих заболеваний бывают не только в начале заболевания, но и позже, на 8—12-й день, когда в терминальном отделе подвздошной кишки образуются брюшнотифозные язвы. Однако при внимательно собранном анамнезе удается установить, что начало заболевания, а также дальнейшее его развитие сопровождались резкими головными болями, высокой температурой, ознобом, общим тяжелым состоянием. При объективном исследовании обнаруживаются нечеткая болезненность по всему животу, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, замедление пульса и лейкопения. В более поздние сроки, когда боли в животе три брюшном тифе носят уже интенсивный характер, когда наблюдается дефанс, а иногда и положительный симптом Щеткина — Блюмберга, помощь в диагностике оказывают серологические исследования крови. Необходимость хирургического вмешательства у таких больных может возникнуть при прободении брюшнотифозных язв.

При кори и скарлатине боли в животе связаны с поражением лимфатического аппарата червеобразного отростка. Однако внимательный осмотр таких детей, характерные изменения со стороны зева, слизистой оболочки ]полости рта, кожные высыпания дают основание исключить острый аппендицит без особых затруднений.

Кроме перечисленных соматических заболеваний, сходные с острым аппендицитом клинические признаки могут наблюдаться и при некоторых хирургических заболеваниях органов брюшной полости: инвагинации кишечника, пневмококковом перитоните, остром неспецифическом мезентериальном лимфадените, воспалении дивертикула Мекколя, заболеваниях гениталий у девочек и др.

Поводом к ошибочному диагнозу во всех этих случаях наиболее часто являются боли в животе. Но если при инфекционных заболеваниях, поражениях мочевыделительной системы, плевропневмоний, острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта ошибки в диагностике приводят к неправильному лечению, неоправданному оперативному вмешательству, ухудшающему течение основного заболевания, то при хирургических заболеваниях органов брюшной полости ошибку в диагностике устанавливают на операционном столе, и это позволяет принять нужные меры по существу. Вместе с тем указанный аргумент не может служить оправданием ошибочной диагностики, так как всегда ведет к неоправданному расширению оперативного вмешательства и лишней травме. Правильно (поставленный диагноз до (операции определяет наиболее рациональный подход к патологическому очагу, делает операцию менее травматичной, избавляет больного от дополнительных разрезов, длительного осмотра органов брюшной (полости и др.

При инвагинации кишечника боли хотя и локализуются в правой подвздошной или околопупочной области, однако они очень ‘резкие, схваткообразные, могут симулировать клиническую картину тяжелого шока в результате ущемления брыжейки. Если для больного острым аппендицитом характерно спокойное (положение ч постели, го (ребенку с инвагинацией свойственно двигательное беспокойство: он кричит, сучит ножками, мечется в постели; выражение лица у него страдальческое и даже в межприступный период ребенок как бы боится болей, взгляд его насторожен. В данном случае важен п возраст детей. Инвагинация наиболее часто встречается на первом году жизни; аппендицит в этом возрасте является исключением.

Пневмококковый перитонит в ряде случаев невозможно отличить от острого аппендицита по клинической картине. Вместе с тем той остроты клинического течения пневмококкового перитонита, которое ранее описывали В. П. Вознесенский, С. Д. Терновский и другие детские хирурги (резкое повышение температуры, бурное начало, потеря сознания, судороги, частый жидкий стул, herpes labialis, гнойные выделения из влагалища), мы сейчас почти не встречаем. Это, видимо, связано с изменением свойств пневмококка в результате воздействия па него антибиотиков. Вскрытие брюшной полости при пневмококковом перитоните с последующим проведением местной и общей антибактериальной терапии ведет к быстрому купированию воспалительного процесса.

Острый аппендицит приходится дифференцировать также от вульвовагинитов, яичниковых кровотечений, предменструальных болей у девочек, а также от панкреатитов, холециститов, опухолей брюшной полости и почек и многих других хирургических и нехирургических заболеваний (ревматизм, глистная инвазия, инфекционный гепатит, свинка, ангина и др.).

Важно помнить, что при сомнительном диагнозе либо при подозрении на острый аппендицит ребенок подлежит наблюдению в условиях стационара. Необходимо со всей скрупулезностью уточнить анамнестические данные, провести неоднократное объективное исследование ребенка, крови, мочи, кала, посмотреть ребенка под экраном рентгеновского аппарата, сделать рентгеновские снимки органов брюшной и грудной полостей. Все исследования необходимо проводить обязательно вместе с педиатром, а при необходимости и с другими специалистами.

Если диагноз по-прежнему остается неясным, вопрос должен решаться в пользу диагностической лапаротомии. Только таким путем может быть уменьшено число диагностических ошибок, осложнений и снижена летальность.

Экстренная медицина

Острые желудочно-кишечные заболевания. В отличие от острого аппендицита при острых желудочно-кишечных заболеваниях на первый план выступают диспепсические, расстройства и только потом или одновременно с ними появляются болевые ощущения. Быстро нарастает токсикоз, сопровождающийся многократной рвотой, кишечной дисфункцией. В отличие от аппендицита рвота в данном случае приносит облегчение. На фоне довольно тяжелой интоксикации объективные признаки со стороны брюшной полости минимальны: живот остается мягким, хотя возможно непостоянное активное напряжение мышц, проходящее при осторожной пальпации на вдохе. Отмечается болезненность в эпигастрии и в области пупка. Нередко в анамнезе выявляются погрешности в диете. Интоксикация, эксикоз, частый жидкий стул могут наблюдаться при остром аппендиците уже в осложненных случаях, когда при обследовании живота удается установить локальную болезненность и пассивное мышечное напряжение. Как правило, подобная клиническая картина при остром аппендиците отмечается в более поздние сроки заболевания.

Из желудочно-кишечных заболеваний инфекционного характера заслуживает особого внимания дизентерия, так как нередко дизентерию принимают за острый аппендицит. Обычно типичная или, как ее еще называют, «классическая» картина дизентерии не представляет больших диагностических трудностей, заболевание начинается довольно остро, появляются температура, рвота и схваткообразные боли в животе. Отмечаются тенезмы, спазм сигмовидной кишки, податливость ануса. Стул жидкий (в небольшом количестве) с патологическими примесями.

Значительные трудности в диагностике доставляют врачам стертые или атипичные формы дизентерии. В данных случаях особое значение имеют целенаправленный эпидемиологический анамнез и критический анализ первых клинических симптомов в динамике заболевания.

При этом исследование живота позволяет, как правило, выявить урчание и умеренное напряжение мышц и локальную болезненность в левой подвздошной области, сигмовидная кишка пальпируется в виде плотноэластического скользящего тяжа. Имеет значение также состояние ануса, цвет и запах каловых масс.

Довольно значительная группа заболеваний, которая нуждается в дифференциальной диагностике с острым аппендицитом, представлена урологической патологией. Чаще всего речь идет о воспалительных явлениях на фоне врожденных или приобретенных заболеваний мочевыводящих путей. При этом комок слизи, продвигающейся по мочеточнику, может вызвать боль в правой половине живота. В отличие от острого аппендицита боли в этом случае схваткообразные, ребенок беспокоен, меняет положение тела. Нередко можно отметить иррадиацию болей в поясничную область или на внутреннюю поверхность бедра и в паховую область. Мочеиспускание учащено и болезненно. Нередко бывает озноб. Во время приступа болей можно наблюдать напряжение мышц живота справа, но оно носит более диффузный характер, чем при аппендиците, и исчезает в «светлый промежуток». Зона болезненности проецируется по ходу мочеточника. Симптом Пастернацкого положительный. В трудных для диагностики случаях, особенно при частых коликах, целесообразно произвести новокаиновую блокаду семенного канатика или круглой связки матки. При остром аппендиците блокада не уменьшает болей и не ликвидирует напряжения мышц.

В сомнительных случаях необходимо срочно провести диагностическое нефроурологическое исследование.

Копростаз — задержка стула, довольно часто встречается в детском возрасте, сопровождаясь болями в животе, и нередко ошибочно принимается за острый аппендицит. При копростазе в отличие от острого аппендицита общее состояние не страдает и остается удовлетворительным. Лишь в запушенных случаях могут быть выражены явления каловой интоксикации. Повышение температуры при копростазе отмечается в редких случаях (в пределах 37,2—37,6°С). Число лейкоцитов, как правило, бывает нормальным и лишь в единичных наблюдениях удается установить лейкоцитоз в пределах 10 000—15 000.

При исследовании ребенка часто можно наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болезненность с большей локализацией в левой подвздошной области. В этой ситуации очистительная клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное значение При копростазе после очистительной клизмы удается получить обильный стул; боли уменьшаются или исчезают, а живот становится мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах. Очистительная клизма при остром аппендиците облегчения не приносит и даже провоцирует боль.

Большую группу составляют острые вторичные мезадениты, которые отличаются от острого аппендицита схваткообразными болями в животе, локализующимися ближе к пупку, нередко значительным повышением температуры, наличием первичного очага инфекции (тонзиллит, аденовирусная инфекция, грипп и т. д.). В этом случае отмечаются боли в области пупка, а также несколько ниже и справа от него, где имеется зона наибольшей болезненности, которая при положении больного на левом боку смешается к средней линии. Симптом Щеткина — Блюмберга, как правило, отрицателен. В ряде случаев отмечается напряжение мышц над зоной наибольшей болезненности, ко оно непостоянно.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и заболеваний гениталий у девочек очень важна, так как позволяет в некоторых случаях избежать ненужной аппендэктомии и своевременно выявить истинную причину болей в животе.

В патологии гениталий у девочек основную группу составляют дети пубертатного периода (10—14 лет). Именно в этом возрасте наиболее часты овуляторные и функциональные (предменструальные) боли, а также ряд других заболеваний гениталий. В связи с этим у всех девочек, обращающихся к врачу по поводу болей в животе, необходим тщательный сбор гинекологического анамнеза (первые менструации, их характер, периодичность, цикличность). Обязательно также проведение ректоабдоминального исследования. Предменструальные боли, как правило, довольно длительные, схваткообразные. Могут наблюдаться рвота и нарушения пассажа кишечника (поносы). При этом можно отметить эмоциональную лабильность и вегетативные нарушения. Боли чаще бывают у астеничных инфантильных подростков и вызваны усиленной перистальтикой маточных труб и резким сокращением мышцы матки.

У менструирующих девочек могут появиться боли в животе, связанные с фолликулярными и лютеиновыми кистами яичников. Боли при этом недлительные, возникают обычно в период овуляции или за 2—3 дня до менструации.

Причиной абдоминального синдрома может быть гематокольпос. Скопление менструальной крови в полости влагалища, а иногда и матки возникает из-за врожденного отсутствия отверстия в девственной плеве. Как правило, заболевание начинается постепенно: с приступообразных болей в животе, слабости, недомогания, головных болей. Иногда эти явления сопровождаются субфебрильной температурой, тошнотой и рвотой. Боли приобретают циклический характер, возобновляясь почти ежемесячно в течение года. Из анамнеза удается установить полное отсутствие менструации.

При объективном исследовании констатируется заращение девственной плевы, которая куполообразно выбухает наружу. Ректо-абдоминальное исследование позволяет выявить опухолевидное образование внизу живота.

Гематокольпос требует оперативного лечения — крестообразного рассечения плевы до основания. При этом изливается большое количество вязкой дегтеобразной массы.

Из других заболеваний гениталий у девочек очень часто наблюдаются кисты, апоплексии и доброкачественные опухоли яичников. Злокачественные новообразования и воспалительные заболевания придатков встречаются редко.

Для дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и перечисленной патологией гениталий важное значение имеют анамнез, ректоабдоминальное исследование и динамическое наблюдение за больной.

Такие детские инфекционные заболевания, как корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, а также инфекционный гепатит, часто сопровождаются болями в животе. Это приводит к тому, что больных нередко направляют в хирургический стационар с диагнозом острого аппендицита.

Абдоминальный синдром при всех перечисленных детских инфекциях обусловлен возникновением вторичного мезаденита или даже изменениями лимфоидкого аппарата самого червеобразного отростка. В связи с этим в продромальном периоде этих заболеваний нередко появляются боли в правой половине живота. Всегда важно об этом помнить и тщательно исследовать кожные покровы, зев и слизистые оболочки. Необходимо помнить, что при детских инфекционных заболеваниях живот при пальпации болезнен ближе к пупку. Можно пальпировать несколько расширенную, заполненную воздухом слепую кишку. Истинного же мышечного дефанса, как правило, не бывает.

При удовлетворительном общем состоянии, отсутствии явлений токсикоза и нарастающих явлений со стороны живота показано динамическое наблюдение хирургом и педиатром в условиях боксированного отделения.

Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна — Генохэ) при абдоминальной форме нередко симулирует клинику острого аппендицита. Болевой синдром при капилляротоксикозе связан с кровоизлияниями в брюшину и стенку кишечника. Важным отличительным признаком этого заболевания от острого аппендицита является обнаружение геморрагических экзантем в типичных местах (разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, голеностопные суставы).

Боль в животе при капилляротоксикозе, как правило, разлитая. Помогают установлению правильного диагноза указания в анамнезе на повышенную кровоточивость и предшествовавшие кровоизлияния.

Особые диагностические трудности возникают при позднем появлении геморрагической сыпи (через 10—15 сут) после появления абдоминального синдрома. В сомнительных случаях необходимо наблюдение хирурга до стихания острых явлений со стороны брюшной полости.

Аскаридоз. В настоящее время все реже приходится проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита с аскаридозом. Это связано с повышением гигиенического уровня жизни населения и соответственно значительным снижением заболеваемости аскаридозом в нашей стране.

Боли в животе при аскаридозе связаны с выраженным спазмом отдельных участков кишечника, возникающим в результате выделения токсических продуктов аскаридами. Для аскаридоза характерны приступообразные боли в животе, общая слабость, раздражительность, нарушение аппетита, головокружение, зуд кожи, гиперсаливация. Главным в дифференциальной диагностике между этими заболеваниями является несоответствие интенсивности самостоятельных болей пальпаторным: при остром аппендиците более выражены пальпатерные боли, в противоположность атому при аскаридозе отмечаются резкие самостоятельные боли в животе и отсутствие мышечного напряжения.

Определенную помощь в диагностике аскаридоза оказывает исследование крови. При нормальном содержании лейкоцитов можно установить эозинофилию.

Панкреатит. В детском возрасте острый панкреатит наблюдается редко, но течение его в большинстве случаев бурное с проявлениями общей интоксикации. Абдоминальный синдром при панкреатите у детей не имеет выраженных особенностей. Обычно не удается установить характерных опоясывающих болей, наблюдаемых у взрослых. Чаще всего заболевание протекает со значительным повышением температуры до 38—39°С, с явлениями выраженного токсикоза и эксикоза, иногда даже с бредом и галлюцинациями. Боли в животе разлитые, нередко отмечаются и симптомы раздражения брюшины.

Решающее значение в установлении правильного диагноза имеют динамическое наблюдение больного в условиях стационара и лабораторные исследования (значительное повышение диастазы в моче и крови).

Боли в животе при ревматизме связаны с поражением брюшины (полисерозит). Внезапное начало болей в сочетании с повышенной температурой и повторной рвотой напоминает острый аппендицит. Тщательно собранный анамнез, исследование сердца, суставов и периферической крови помогает поставить правильный диагноз.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.