история болезни инфекционный мононуклеоз

Благоприятный (выздоровление и формирование стойкого противовирусного иммунитета).

Общее состояние средней тяжести. Жалобы на боль в горле, правом подреберье, тошноту, заложенность носа, сильную общую слабость.

Объективно: склеры гиперемированы, язык влажный, обложен. ЧСС 78/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, 18/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. На коже передней брюшной стенки – бледно-розовая мелкопятнистая сыпь. При перкуссии селезенка увеличена на 2 см, не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Status localis. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована. Небные миндалины резко увеличены, гиперемированы, на поверхности их и в лакунах – гнойный налет, не переходящий на нёбные дужки.

Режим 1, стол 15 (детский)

Tab. Indometacini 0.025

D.S. ПО 1 таблетке 3 раза в день

Tab. Suprastini 0.025

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день

Emuls. Naphazolini 0.1%

D.S. По 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день

D.S. Смазывать зев и миндалины 3 раза в день

Sol. Furacillini 1:5000

D.S. Полоскать горло тёплым раствором 5 раз в день

Tab. Nystatini 500 000 ED

D.S. По 1 таблетке 4 раза в день рассасывать во рту

Биохимический анализ крови

Кровь на реакцию Пауля — Буннеля

Мазок из зева на грибы

Консультация доц. кафедры детских инфекционных болезней Кудина Н.В.

Общее состояние средней тяжести. Жалобы на боль в горле, правом подреберье, заложенность носа, общую слабость.

Объективно: склеры гиперемированы, язык влажный, обложен. ЧСС 70/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 115/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, 18/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. На коже передней брюшной стенки – бледно-розовая мелкопятнистая сыпь. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. При перкуссии селезенка увеличена на 2 см, не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Status localis. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована. Небные миндалины резко увеличены, гиперемированы, на поверхности их – гнойный налет, не переходящий на нёбные дужки, лакуны частично очистились.

Заключение: больная переносит инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.

Режим 1, стол 15 (детский)

Отмена Индометацина, Супрастина

Tab. Prednisoloni 0.005

D.S.По 4 таблетки утром, 2 – в обед и 2 – вечером.

Tab. Аcicloviri 0.8

D.S. По 1 таблетке 4 раза в день

Supp. Viferoni 500 000 ME

D.S. По 1 суппозиторию 2 раза в день

Emuls. Naphazolini 0.1%

D.S. По 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день

D.S. Смазывать зев и миндалины 3 раза в день

Sol. Furacillini 1:5000

D.S. Полоскать горло тёплым раствором 5 раз в день

Tab. Nystatini 500 000 ED

D.S. По 1 таблетке 4 раза в день рассасывать во рту

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в горле, заложенность носа, общую слабость.

Объективно: склеры гиперемированы, язык влажный, обложен. ЧСС 78/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, 18/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. На коже передней брюшной стенки – бледно-розовая мелкопятнистая «уходящая» сыпь. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. При перкуссии селезенка увеличена на 2 см, не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Status localis. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. Небные миндалины увеличены, гиперемированы, на поверхности их и в лакунах – скудное количество гнойного налета.

Режим 1, стол 15 (детский)

Отмена Индометацина, Супрастина

Tab. Prednisoloni 0.005

D.S.По 4 таблетки утром, 2 – в обед и 2 – вечером.

Tab. Аcicloviri 0.8

D.S. По 1 таблетке 4 раза в день

Supp. Viferoni 500 000 ME

D.S. По 1 суппозиторию 2 раза в день

Emuls. Naphazolini 0.1%

D.S. По 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день

D.S. Смазывать зев и миндалины 3 раза в день

Sol. Furacillini 1:5000

D.S. Полоскать горло тёплым раствором 5 раз в день

Tab. Nystatini 500 000 ED

D.S. По 1 таблетке 4 раза в день рассасывать во рту

ФИО, 16 лет, находится на лечении в 7 отделении ДИКБ с 31.03.04. Заболела остро 26.03.04. На амбулаторном этапе получала: Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки; 30.03.04 отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день. 30.04.04. амбулаторно (на дому) общий анализ крови (лейкоцитоз 9х10 9 /л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч).

Диагноз при поступлении: лакунарная ангина.

Общий анализ крови 31.03.04. Эр – 3,79*1012/л, Hb 129 г/л, Tr – 174*10 12 /л, Ht 37,5%, Лейк 11,9*10 9 /л, Баз 1%, Эоз 2%, Пал 6%, Сегм 21%, Лимф 33%, Моно 2%, Атипичные мононуклеары 35%, РОЭ 17%.

Мазок из зева на возбудителя дифтерии31.03.04. Заключение: возбудитель дифтерии не обнаружен.

Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам31.03.04. Обнаружен Staphylococcus spp., концентрация в отделяемом — 10 5 /мл, чувствителен к ванкомицину, линкомицину, доксициклину, цефотаксиму, устойчив к эритромицину, ампициллину, цефалексину. Непатогенные нейссерии в концентрации 10 4 /мл.

Общий анализ мочи1.04.03. светло-желтая, реакция щелочная, удельный вес 1025, билирубин – 0,5 ммоль/л, уробилин 1,0 ммоль/л, кетоновые тела 5 ммоль/л, белок 0,0033г/л, сахар — отс.

Биохимический анализ крови 5.04.04. Общий билирубин по Иендрашеку 17,0 мкмоль/л, тимоловая проба 2,7 ед., АсАТ 91 ед., АлАТ 226 ед., амилаза 24 ед.

Исследование крови: реакция Пауля — Буннеля 5.04.04. Реакция положительна в титре 1:16.

Мазок из зева на кандидоз5.04.04. Обнаружены грибы рода Candida.

Осмотр ЛОР. 05.04.04. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, кандидоз полости рта.

Консультация доц. кафедры детских инфекционных болезней Кудина Н.В. 06.04.04. Заключение: больная переносит инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма.

УЗИ органов брюшной полости 06.04.04. Заключение: Умеренная гепатомегалия (+1 см), умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Реактивные изменения со стороны сосудов печени. Склероз и утолщение стенки желчного пузыря. Спленомегалия (+2,5 см). Селезеночная вена – на верхней границе нормы.

Осмотр ЛОР 07.04.04. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, лакунарная ангина.

Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.

Лечение: Режим 1, стол 15 (детский); Индометацин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отмена на время назначения преднизолона); Супрастин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отмена на время назначения преднизолона); Нафазолин 0,1% эмульсия по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день; Ацикловир 0,8 х 4 раза в день в течение 7-10 дней (с 6.04.04.); Преднизолон 0,005 х 8 таблеток в сутки на 4 дня с последующей быстрой отменой в течение 2-4 дней (с 6.04.04.); Виферон 500 000 МЕ х 2 раза в день ректально (1 суппозиторий по 500 000 ед) в течение 10 дней (с 6.04.04.); Иодинол 1% раствор, смазывать зев и миндалины 3 раза в день; Фурациллин 1:5 000, полоскать зев 5 раз в день; Нистатин 500 000 ЕД по 1 таблетке 4 раза в сутки, рассасывать во рту.

В процессе лечения достигнута положительная динамика. Больная продолжает находиться на стационарном лечении в 7 отделении ДИКБ.

История болезни по инфекционным болезням. Диагноз:Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

Диагноз:Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Жалобы на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больная относится к группе риска – в апреле инфекционным мононуклеозом переболел младший брат пациентке (2,5 года), который находился в 4-й инфекционной больнице с 10.04 по 22.04.04. Инфекционные болезни месту учебы мама отрицает. За границу не выезжала. Проживает в благоустроенной частной квартире со всеми удобствами. Общественные бани, парикмахерские, гинеколога, стоматолога за последнее время не посещала.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Хабирова Р.Р. родилась 28.12.1996г. в г. Уфе, первым ребенком по счету.

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.

В настоящее время учится в 1-м классе школы №55.

Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные.

Питание разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр:

Состояние средней тяжести, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая. Вес 22 кг, рост 120 см.

Температура тела 37,5º С.

Кожные покровы, видимые слизистые и склеры без особенностей, патологических высыпаний нет, влажность сохранена, геморрагий нет.

Подкожно-жировая клетчатка не выражена, пониженного питания. При пальпации безболезненна подкожно-жировая клетчатка.

Пальпируются и увеличены околоушные, поднижнечелюстные, заднешейные лимфоузлы. Узлы плотноватой консистенции, размеры 1-3 см, мало болезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные лимфоузлы — не пальпируются. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном физиологическом объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту — 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Нижняя граница легких:

Окологрудинная линия

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

перкуссия.

относительная тупость сердца

границы относительной тупости сердца верхняя — 3-е межреберье

левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая — по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца (в см) 11 см

ширина сосудистого пучка (в см) 7см

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.

аускультация.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 100/70 мм рт ст

Органы пищеварения:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Печень и желчный пузырь:

Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 8см.

по передней срединной линии — 9 см.

по левой реберной дуге — 9 см.

Селезенка: умеренная спленомегалия. Перкуторные границы селезеночной тупости — 6*9 см.

Мочеполовая система:

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.

Эндокринная система:

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

Неврологический статус:

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные знаки отрицательные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Жалоб больного: на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
2. 2. Истории настоящего заболевания: Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.

— был выставлен предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средняя форма тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1.ОАК, ОАМ, БХ, RW, ВИЧ

3.Маркеры инфекционного мононуклеоза (кровь на мононуклеары).

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Лейкоциты 6,8 х 10^9/л

Эритроциты 3,97 х 10^12/л

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1-2 в п. зр.

1. Биохимический анализ крови (от 15.05.04.)

Альбумины 58,7 % 56,5- 66,5 %

АЛАТ 15 е/л до 30 е/л

АСАТ 37 е/л до 40 е/л

Биллир. общ. 8,9 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л

Биллир. прямой 1,4 мкмоль /л 0-5,1 мкмоль/л

Щел. Фосфатаза 259 е/л

1. ИФА сыворотки крови на наличие антител (от 15.05.04.)

Анти НВе не выявлены

1. УЗИ органов брюшной полости (от 15.05.04.)

Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей. Спленомегалия.

1. Кровь на мононуклеоз от 17.05.04:

Результат резко положителен – 69%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями, которое характеризуется фибринозными воспалением в месте входных ворот и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Дифтерия глотки имеет несколько форм: локализованную, распространенная, субтоксическую и токсическую. При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах. Болезнь, как и инфекционный мононуклеоз (ИМ) начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. Температура повышается до 38-39º С, держится от нескольких часов до 2-3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных признаков. Могут быть умеренное увеличение регионарных лимфоузлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны. В отличии от инфекционного мононуклеоза, пленчатая форма дифтерии глотки имеет ряд своих особенностей. Пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Могут образовываться новые налеты на месте ранее снятых. Пленка не растирается между шпателями и тонет при погружении в воду.

Специфическими осложнениями при дифтерии могут быть поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, тогда как при инфекционном мононуклеозе они не встречаются вовсе или крайне редко.

1. Скарлатина – острая антропонозная инфекция, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной экзантемой и нередко регионарным лимфоаденитом.

Инкубационный период в среднем 5-6 дней, а при ИМ обычно около 14 дней. Скарлатина начинается остро с лихорадки до 38-39º С и даже 40º С, очень часто сопровождается однократной или многократной рвотой, что не является признаком ИМ. На фоне высокой температуры больные остаются подвижными, возбужденными, болтливыми, кричат, становятся требовательными и плохо управляемы. В самых тажелых случаях развивается бред, больные становятся вялыми, угнетенными. При ИМ лихорадка может колебаться от 4 дней до 1 месяца.

Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую, разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова-Вальдера), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрываются на месте перехода слизистой мягкого неба к твердому небу. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии – «пылающий зев с языками пламени», что не характерно для ИМ с фибринозными налетами, которые при скарлатине появляются крайне редко и обычно развиваются при очень тяжелых случаях. Резкая гиперемия и отек зева сопровождается болями в горле, на которые больные жалуются с первых часов заболевания, что совсем не встречается при ИМ (боли незначительные или могут вовсе отсутствовать).

Первичный лимфаденит тоже является ранним признаком скарлатины, чаще он двухсторонний, реже односторонний. Увеличенные лимфоузлы плотны на ощупь, болезненны, тогда как при ИМ они более мягкой консистенции, слабо болезненны.

Характерным признаком скарлатины является сыпь, которая появляется на 1-2 день заболевания. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи: на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых поверхностях груди. На животе, внутренней и задней поверхностях бедер. Сыпь имеет вид точечный вид. При ИМ сыпь не имеет такого вида: она обычно сопровождается герпетическими высыпаниями во рту или в области гениталий.

1. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозо-подобное).

Клиническая картина ЦМВИ во многом малоизучен. Приобретенная форма ЦМВИ протекает как гриппоподобный процесс. Дифференциальная диагностика от ИМ обосновывается на основании цитологического метода, при этом выявляют цитомегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и других секретов после окраски по Папаниколу. Можно также выявить антитела к вирусу с помощью ИФА, ПЦР.

1. Корь – острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.

Заболевание начинается остро (инкубационный период 9-11 дней) с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура до 38-39 ºС. Возникает и неуклонно растет ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита – частый, короткий, сухой, «лающий», мучительный кашель, осиплость глосса. Указанные симптомы не характерны для ИМ, но кашель может наблюдаться, однако, он не имеет характер мучительного, «лающего», а ринит отсутствует вовсе или же он выражен очень незначительно. При кори всегда развивается конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекциями сосудов склер, слезотечение, светобоязнь.

К концу 1-2 дня появляется специфический диагностический симптом кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они располагаются во рту на слизистой оболочке щек и имеют вид манной крупы. В редких случаях они могут сливаться. Одновременно с пятнами Бельского-Филатова-Коплика появляется другой диагностический симптом кори – высыпания на коже. Элементы сыпи имеют папулезно-пятнистый характер, появляются изначально на лице, шее, за ушами. Затем опускаются на 2-й день на туловище, руки, бедра, на 3-й день на голенях и стопах. Сыпь имеет тенденцию к сливанию, может сопровождаться легким зудом.

Конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, сыпь самые характерные симптомы кори, которые не встречаются при ИМ.

1. Эпидемический паротит – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и нервной системы.

Инкубационный период длится чаще 15-19 дней. Продромальный период встречается редко. В течение 1-2 дня больные жалуются на недомогание, общую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита.

В типичных случаях заболевание начинается остро. Температура повышается до 38-40 ºС, наблюдаются признаки общей интоксикации. Лихорадка чаще достигает максимальной выраженности на 1-2-й день заболевания и продолжается 4-7 дней с последующим литическим снижением, что не характерно для ИМ, где лихорадка не снижается так резко.

Поражение околоушных слюнных желез – первый и характерный признак болезни. Появляется припухлость и резкая болезненность в области околоушных желез сначала с одной стороны, затем с другой стороны. Область увеличенной железы болезненна при пальпации, мягковато-тестоватой консистенции. Возможны гипермия и отечность миндалин, но в отличии от ИМ на них нет налетов. Припухлость желез и миндалин держится 2-3 дня, затем постепенно уменьшается, а при ИМ миндалины медленно уменьшаются в течении всей болезни. При паротите больные жалуются на боли при жевании, разговоре, что не характерно для ИМ. Специфическим осложнением паротита могут быть поражения яичек у мальчиков, признаки менингоэнцефалита, острые панкреатиты. Все эти осложнения не встречаются при ИМ.

1. Лимфогранулематоз (ЛГМ) – системное опухолевое заболевание лимфоидной ткани и крови. В отличие от ИМ ЛГМ имеет продолжительное начало. Заболевание начинается с таких жалоб как: необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушение сна. Затем больные обращают внимание на увеличение лимфоузлов, чаще в области шеи. Сначала, как правило, увеличивается только один лимфоузел, достигая весьма ощутимых размеров — 3-5-10 см, тогда как при ИМ увеличивается группа лимфоузлов. Они небольших размеров (1-3 см), не спаяны между собой, плотноватой консистенции. ИМ сопровождается обычно лихорадкой, что довольно редко присуще ЛГМ. Кроме того, для ИМ характерно воспаление миндалин с отложением на них налета, что не наблюдается при ЛГМ. После проведения обычной противовирусной, противовоспалительной терапии при ИМ имеется ответ, чего не скажешь при ЛГМ.
2. Острые лейкозы – опухоли крови, которые во многом схожи по клинике с ИМ. Но имеются и различия: начало лейкозов более длительнее, для них характерна необъяснимая слабость, утомляемость, тревога, ухудшение самочувствия, похудание. В обеих случаях возможны и увеличение лимфоузлов, и воспалительные явления на миндалинах. Однако, после проведенной терапии признаки ИМ проходят в течение максимум через 1-2 месяца, хотя картина крови нормализируется только через 3-6 месяцев. Немаловажным дифференциальным признаком является картина крови при острых лейкозах и ИМ. При лейкозах наблюдаются грубые нарушения в системе крови в той или иной области в зависимости от генеза опухоли, тогда как при ИМ повышаются лишь мононуклеары.
3. Гепатиты – воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические и медикаментозные вещества, механическая обтурация и т.п.), характеризующиеся гепатомегалией и нарушением функции печени. Для гепатитов, например, вирусных характерны грубые нарушения в биохимическом анализе крови. Это увеличение общего и прямого билирубина в десятки раз, увеличение АлТ, АсТ, КФК, щелочной фосфотазы в несколько раз, тогда как для ИМ не характерны такие резкие скачки в анализах. Гепатиты часто сопровождаются желтухой, что редко наблюдается при ИМ. Но и это не главное в дифференциальной диагностике. В анализе мочи у больных вирусными гепатитами выявляются желчные пигменты, которых нет при ИМ. Окончательно разобраться с диагнозом помогают специфические серологические реакции на вирусные гепатиты.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

— поставлен на основании:

• Жалоб больного: на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
• Истории настоящего заболевания: Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.

История болезни инфекционный мононуклеоз

Паспортные данные
Дата заболевания: 4.11.2012
Дата поступления: 5.11.2012
ФИО: ________________
Возраст: 23.04.1995, 17 лет
Домашний адрес: ________________
Место работы, профессия: ________________________
Диагноз при поступлении: острый тонзиллит
Клинический диагноз основной: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Жалобы больной
Больная предъявляет жалобы на умеренную боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета, слабость, увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов (больше справа).
Anamnesis morbi
Заболела остро, утром 4.11.2012, когда впервые появилась сильная слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,5оС. Принимала Ц-флокс. Днем 4.11.2012 обратилась в поликлинику №5. При осмотре участковым терапевтом выявлено: гиперемия миндалин и небных дужек, на миндалинах – белые плёнчатые налёты, не переходящие на нёбные дужки и заднюю стенку глотки, в лакунах – гнойный налет; поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены, безболезненны. Выставлен диагноз: острый тонзиллит. Назначено: азитромицин по 0,25 (1 таблетка) 1 раз в сутки, полоскание 6-8 раз. В течение последующих суток – температура оставалась высокой (38-39оС). 4.11.2012 амбулаторно взята кровь для общего анализа (8% широкопротоплазменные лимфоциты) и мазок на BL. 5.11.2012 больная направлена на госпитализацию в ВОКИБ с диагнозом: острый тонзиллит.
Эпидемиологический анамнез
Со слов больной контакт с инфекционными больными отрицает, среди близкого окружения инфекционных заболеваний нет. В прошлом подобные заболевания отрицает. Путь передачи инфекции воздушно-капельный, механизм передачи – аэрогенный. Профилактические прививки — по возрасту.
Anamnesis vitae
Родилась в срок. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберку¬леза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции отрицает.
Жилищно-бытовые условия хорошие. Проживает с родителями. Личная гигиена соблюдается.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Наследственный анамнез не отягощен.
Операций, гемотрансфузий не было. Привычных интоксикаций нет.
Status praesens
Общее состояние средней степени тяжести (умеренная интоксикация, отечность лица, гнусавость голоса). Температура тела 37,54оС. Сознание ясное. Положение активное. Рост 169 см, вес 49 кг. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожа бледная, влажная. Ногти нормальной формы, бледно-розового цвета, поверхность гладкая. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Молочные железы симметричны, развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненные, объёмные образования и узлы не определяются. Выделений из сосков не отмечено
Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены до 2 см, заднешейные увеличены до 1 см, безболезненны при пальпации, плотно-эластичные, не спаяны с окружающими тканями. Прочие периферические лимфоузлы не пальпируются.
Тонус мышц хороший. Атрофии нет. При пальпации, активных и пассивных движениях мышцы безболезненны.
Движения в суставах безболезненные, амплитуда их достаточная. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Позвоночник имеет физиологические изгибы, деформаций нет.
Система органов дыхания
Дыхание через нос затруднено. Выделения из носа отсутствуют.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 19 в минуту, ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки. Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.
Аускультация лёгких.
Дыхание жесткое, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.
Перкуссия
1. Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.
2. Топографическая перкуссия:

справа слева
Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди 3,5 см 3,5 см
Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига (см) 4 см 4,5 см
Нижняя граница лёгких по топографическим линиям
l. parasternalis 5 ребро —
l. medioclavicularis 6 ребро —
l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l. axillaris media 8 ребро 9 ребро
l. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l. paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Сердечно-сосудистая система
Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены. Видимая пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствует.
Исследование пульса на лучевых артериях. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, частота пульса 86 в минуту, наполнение хорошее, пульс равномерный, величина пульсовых волн одинаковая. АД 100/70 на обеих руках.
Осмотр и пальпация вен. Набухание и видимая пульсация вен отсутствует. Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей отсутствует.
Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок не виден.
Пальпация сердечной области. Сердечный толчок не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальный, локализованный, умеренной силы и резистентности, площадью 1,5 см2.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости
Правая: в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая: в 5-м межреберье, на 1см кнутри от левой среднеключичной линии Верхняя: сверху — по 3 ребру
Ширина сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье с обеих сторон грудины, равна 5 см. Поперечник относительной тупости сердца равен: 12 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
• Правая – 4 межреберье по левому краю грудины
• Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
• Верхняя – по верхнему краю 4 ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритмичные. Побочных шумов нет.
Система органов пищеварения
Язык обложен белым налетом, влажный. Слизистая полости рта розовая, влажная. На гиперемированных миндалинах рыхлые лакунарные гнойные налеты. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована.
Осмотр живота. Живот не увеличен, не втянут, симметричен, участвует в акте дыхания. Подкожная венозная сеть не видна. Грыж нет.
При по¬верхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой методической пальпации по В.П. Образцову сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого тяжа толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, не перистальтирующего, умеренно подвижного; слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, диаметром 2 см, урчащего при надавливании, безболезненного, умеренно подвижного; нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной около 2,5 см, не смещаемого, не урчащего и безболезненного; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного, не напряжённого цилиндра толщиной 3 см, изредка урчащего, безболезненного, не подвижного; большая кривизна желудка, привратник желудка, поперечная ободочная кишка, конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется. При перкуссии живота — тимпанический звук. Жидкость в брюшной полости не определяется.
При аускультации желудка и кишечника выслушивается нормальная перистальтика.
Размеры печени по Курлову:
l. mediaclavicularis dextra 11 см
l. mediana anterior 10 см
Левая рёберная дуга 9 см
Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже правой рёберной дуги, умеренной плотности, закруглённый безболезненный; желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка: видимого выбухания области селезёнки нет.
Перкуссия селезёнки: длинник: по 10 ребру — 11 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии — 8 см.
Пальпация селезёнки: не пальпируется, глубокая пальпация левого подреберья безболезненна.
Система мочеотделения
Осмотр области почек: гиперемии и припухлости в поясничной области нет.
Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, мягкая, эластичная, узлы не пальпируются.
Нервная система
Пациентка в сознании. В пространстве, времени и собственной личности ориентируется. Речь не нарушена. Органы чувств – без особенностей. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Нистагма нет. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность не нарушена.
Обоснование предположительного диагноза
На основании
•жалоб больной на умеренную боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета, слабость, увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов (больше справа);
•анамнеза заболевания: острое начало, быстрое прогрессирование симптомов заболевания, при осмотре участковым терапевтом выявлено: гиперемия миндалин и небных дужек, на миндалинах – белые плёнчатые налёты, не переходящие на нёбные дужки и заднюю стенку глотки, в лакунах – гнойный налет; поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены, безболезненны, взята кровь для общего анализа (8% широкопротоплазменные лимфоциты) и мазок на BL;
•status praesens: на гиперемированных миндалинах рыхлые лакунарные гнойные налеты, слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены до 2 см, заднешейные увеличены до 1 см, безболезненны при пальпации, плотно-эластичные, не спаяны с окружающими тканями, дыхание через нос затруднено, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см (размеры по Курлову 11-10-9);
можно поставить предварительный диагноз:
Основной: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: нет.
План обследования
Для подтверждения предварительного и установления клинического диагноза необходимы:
1.Общий анализ крови — с целью обнаружения признаков воспаления, состояния аллергической настроенности и реактивности организма.
2.Общий анализ мочи — для выявления почечной патологии инфекцинно-аллергической природы.
3.Биохимический анализ крови на СРБ, АлАТ, АсАТ, билирубин, глюкозу, мочевину, тимоловая проба.
4.Рентгенография органов грудной клетки.
5.Исследование на сифилис (RW).
6.Взятия слизи из зева для проведения бактериологического и бактериоскопического исследования с целью обнаружения возбудителя заболевания (дифференциальный диагноз с дифтерией зева) и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.
7.Кровь на ИФА для определения антител к капсидному антигенному комплексу вируса Эпштейна-Барр.
8.Анализ мочи по Нечипоренко.
9.Посев из зева на микрофлору.
План лечения
Режим. Постельный режим соблюдается при выраженной интоксикации.
Стол Бп.
Терапия патогенетическая и симптоматическая.
Фурациллин 1:5 000 полоскать зев 5 раз в день.
Десенсибилизирующие средства.
Лоратадин (кларитин) по 1 таб. 1 раз в сутки.
Жаропонижающие. Назначаются при температуре тела выше 380С.
Парацетамол по 1 таблетке 2 раза в день.
Антибиотикотерапия. Антибиотики назначаются при присоединении вторичной бактериальной инфекции.
Антибиотики пенициллинового ряда, за исключением ампициллина, так как он вызывает выраженную токсико-аллергическую реакцию.
Полусинтетические пенициллины:
Амоксициллин (амоксициллин) по 0,5 г 3 раза в день перорально.
Противовирусное лечение
Ацикловир по 0,8 г 5 раз в день внутрь.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови 4.11.2012
Эр – 4,41*1012/л,
Hb 147 г/л,
Tr – 202*109/л,
Лейк 5,9*109/л,
Пал 5%,
Сегм 50%,
Лимф 34% (из них 8% широкопротоплазменных),
Моноциты 2%,
ЦП 1,0
СОЭ 9 мм/ч
Общий анализ крови 8.11.2012
Эр – 4,58*1012/л,
Hb 131 г/л,
Tr – 180*109/л,
Лейк 8,0*109/л,
Пал 6%,
Сегм 47%,
Лимф 65%,
Моно 11%,
ЦП 0,94
СОЭ 15мм/ч
Общий анализ мочи 6.11.2012
Соломенно-желтая,
мутность неполная,
реакция кислая,
удельный вес 1025,
белок 0,015г/л,
сахар – нет,
эпителий пл. 8-9 в п. зр.
эритроциты 4-6 в п. зр.
лейкоциты 10-12 в п. зр.
соли оксалаты
бактерии +
Анализ мочи по Нечипоренко 9.11.2012
лейкоциты 2,0*106/л
Биохимический анализ крови 6.11.2012
Общий билирубин 11,3 мкмоль/л,
тимоловая проба 2,69 ед.,
АсАТ 52,4 ед.,
АлАТ 42,3 ед.,
мочевина 2,61 ммоль/л
глюкоза 5,5 ммоль/л
билирубин прямой 0 мкмоль/л
Кровь на ИФА 8.11.2012
ВЭБ – VCA — IgM.
Посев из зева на микрофлору 9.11.2012
патогенная и условно-патогенная микрофлора не выделена
Рентгенография органов грудной клетки 9.11.2012
Легочные поля без видимых очагово-инфильтративных изменений. Легочной рисунок обогащён. Синусы свободные. Сердце без отклонений от нормы.
Динамическое наблюдение за больным
Дата Дневник Назначения
9.11.2012 1100
t=36.8C
PS=86 в мин.
АД=110/70 мм рт. ст. Общее состояние средней тяжести (умеренная интоксикация, отечность лица, гнусавость голоса). Жалобы на умеренную боль в горле, гнусавость голоса.
Объективно: кожа чистая, сыпи нет, бледная. Подчелюстные л/у до 2 см, чувствительные; заднешейные до 1 см, чувствительные. Лицо отечно. В зеве – умеренно разлитая гиперемия, миндалины рыхлые, увеличены до 2 ст., в лакунах гнойные налеты. Нос заложен. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. При перкуссии селезенка не увеличена, не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Режим палатный, стол Бп
обработка зева йодинолом 3 р/день
Cefotaximi 1,0 * 2 р/день в/в
Sol. Analgini 50%-1,0 +
Sol. Dimedroli 1%-1,0 * 3 р/день в/м
Азитромицин 500 мг 1 р/день
Линкомицин 600 +
NaCl 0,9%-200,0 * 2 р/день в/в кап
12.11.2012 1100
t=36.9C
PS=68 в мин.
АД=110/70 мм рт. ст. Общее состояние средней тяжести. Интоксикации нет. Жалобы на заложенность носа, увеличение шейных л/узлов.
Объективно: кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Зев гиперемирован. В лакунах миндалин гнойные налеты. Язык обложен белым налетом. Гнусавит. Увеличение шейных л/узлов. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный. Физиологические отправления в норме. Отеков нет. Режим палатный, стол Бп
обработка зева йодинолом 3 р/день
Cefotaximi 1,0 * 2 р/день в/в
Sol. Analgini 50%-1,0 +
Sol. Dimedroli 1%-1,0 * 3 р/день в/м
Азитромицин 500 мг 1 р/день
Линкомицин 600 +
NaCl 0,9%-200,0 * 2 р/день в/в кап
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб (умеренную боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), слабость, увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов (больше справа)), анамнеза заболевания (острое начало, быстрое прогрессирование симптомов заболевания, при осмотре участковым терапевтом выявлено: гиперемия миндалин и небных дужек, на миндалинах – белые плёнчатые налёты, не переходящие на нёбные дужки и заднюю стенку глотки, в лакунах – гнойный налет; поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены, безболезненны, взята кровь для общего анализа (8% широкопротоплазменные лимфоциты) и мазок на BL), данных объективного осмотра (общее состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, обложенность языка белым налетом, на гиперемированных миндалинах рыхлые лакунарные гнойные налеты, слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены до 2 см, заднешейные увеличены до 1 см, безболезненны при пальпации, плотно-эластичные, не спаяны с окружающими тканями, дыхание через нос затруднено, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см (размеры по Курлову 11-10-9)), данных лабораторных исследований (общий анализ крови 4.11.2012: наличие широкопротоплазменных лимфоцитов (8%); общий анализ крови 8.11.2012: лимфоцитоз; биохимический анализ крови 6.11.2012: повышение активности печеночных ферментов (АсАТ и АлАТ); мазок из зева на микрофлору 9.11.2012: патогенная и условно-патогенная микрофлора не выделена; кровь на ИФА 8.11.2012: антитела класса IgM к капсидному антигенному комплексу вируса Эпштейна-Барр) выставлен диагноз: «Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести».
Прогноз
Благоприятный (выздоровление и формирование стойкого противовирусного иммунитета).
Эпикриз
_________________, 17 лет, находится на лечении в 6 отделении _________________ с 5.11.2012. Заболела остро 4.11.2012. На амбулаторном этапе получала: азитромицин по 0,25 (1 таблетка) 1 раз в сутки, полоскание 6-8 раз. 4.11.2012 амбулаторно взята кровь для общего анализа (8% широкопротоплазменные лимфоциты) и мазок на BL.
Диагноз при поступлении: острый тонзиллит.
Выполнены исследования:
общий анализ крови 4.11.2012: наличие широкопротоплазменных лимфоцитов (8%); общий анализ крови 8.11.2012: лимфоцитоз;
общий анализ мочи 6.11.2012: микрогематурия, лейкоцитурия, наличие бактерий, большое количество плоского эпителия;
биохимический анализ крови 6.11.2012: повышение активности печеночных ферментов (АсАТ и АлАТ);
мазок из зева на микрофлору 9.11.2012: патогенная и условно-патогенная микрофлора не выделена;
кровь на ИФА 8.11.2012: антитела класса IgM к капсидному антигенному комплексу вируса Эпштейна-Барр;
анализ мочи по Нечипоренко 9.11.2012: лейкоциты 2,0*106/л;
рентгенография органов грудной клетки 9.11.2012: легочные поля без видимых очагово-инфильтративных изменений. Легочной рисунок обогащён. Синусы свободные. Сердце без отклонений от нормы.
Заключительный клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма.
Назначено лечение: Режим палатный, стол Бп; обработка зева йодинолом 3 р/день; Cefotaximi 2 р/день в/в; Sol. Analgini + Sol. Dimedroli 3 р/день в/м; Азитромицин 1 р/день; Линкомицин + NaCl 2 р/день в/в кап.
В процессе лечения достигнута положительная динамика. Больная продолжает находиться на стационарном лечении.
Прогноз благоприятный.
Рекомендации при выписке
Осмотр врача-инфекциониста в кабинете инфекционных заболеваний через 10 дней после выписки, затем — 30 дней, а потом 1 раз в месяц. В эти сроки проводится общий анализ крови. Осмотр врача-гематолога. Через 6 месяцев после выписки провести анализ крови на ВИЧ-инфекцию. Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок в первые 1-3 мес., полноценное питание, соблюдение режима труда и отдыха, витаминотерапия (поливитамины) в течение 1-3 мес.

История болезни инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз, типичная форма.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество – И.Ю.П.

3. Возраст – 21 год

4. Постоянное место жительства – город Москва

5. Профессия – инженер-программист

6. Дата поступления –15 декабря 2010 г.

7. Дата курации – 20 декабря 2010 г.

II. Жалобы

На момент курации жалоб активно не предяляет. При поступлении в стационар – боли при глотании, заложенность носа, повышение температуры, слабость.

III. Истори настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

С 3 декабря отмечает полявление боли в горле при глотании, заложенность носа, повышение температуры тела до субфебрильных значеий (37,2 – 37,5), слабость, повышеную утомляемость. Был поставлен диагноз лакунарная ангина, выдан больничный лист, лечение проводилось амбулаторно. Принимал в течение 5 дней ампициллин, 5 дней сумамед – лечение не дало результатов. Боли соранялись, температура до 39, снижающаяся к вечеру до 37,6 после приема баралгина (ремиттирующая лихорадка). 14 декабря вышел на работу с температурой 37,2.

15 декабря темература снова повысилась до 39, вызвана бригада СМП. Госпитализирован.

Эпидемиологический анамнез : Программист, работа в условиях повышенного излучения от компьютерной техники. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (сдает комнату). В течение последних двух лет за пределы РФ не выезжал. 6 месяцев назад перенес операцию на крестообразных связках. Месяц назад ребенк соседей по квартире болел с аналогичной симптоматикой.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Единственный ребенок в семье, в росте и развитии не отставал. Наследственность не отягощена. Образование: неполное высшее.

Перенесенные заболевания: детские — ветрянка, ангина (проведена аденоидэктомия). Последние два года отмечает частые простудные заболевания. Бытовые, трудовые условия, характер питания: удовлетворительные

Вредные привычки: курение 2 сигареты в день с 2009, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимает.

Аллергологический анамнез : не отягощен

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние – удовлетворительное, сознание – ясное.

Температура тела — 36,7 О С. Рост 180 см, вес 76 кг, ИМТ = 23,5 (норма).

Кожные покровы нормальной окраски, сыпи нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по мужскому типу. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное. Видимые слизистые гиперэмированы, влажные, геморрагических высыпаний на слизистых нет.

Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы справа и слева диаметром 2,0 см. Эластичные, болезненные. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Мышцы хорошо развиты. Тонус сохранен, симметричен. Кости не деформированы, болезненности при надавливании и поколачивании нет.

Суставы без дефигураций и деформаций. Активные, пассивные движения в суставах сохранены в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, отмечает слизистые выделения из носа.

Гортань: не деформирована. Голос тихий, охриплости, афонии нет.

Грудная клетка нормальной фомы, нормостеническое телосложение.

Дыхание везиуклярное, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, участие дополнительной дыхательной мускулатуры не отмечается. Число дыханий – 16 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.

Грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется легочный перкуторный звук.

Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди определяется справа и слева на 3 см выше ключицы; высота стояния верхушек сзади — справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя граница легких: по окологрудинной линии справа – на уровне VI межреберья; по срединноключичной линии справа – VI ребра; по передней подмышечной линии справа– VII ребра; по средней подмышечной линии справа и слева – VIII ребра; по задней подмышечной линии справа и слева – IX ребра; по лопаточной линии справа и слева – на уровне X ребра; по околопозвоночной линии – остистого отростка XI грудного позвонка.

Основных дыхательныш шумов не прослушивается. Побочных дыхательных шумов, шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Система органов кровообращения

Осмотр шеи: вены шеи не расширены; положительного венного пульса нет.

Осмотр области сердца: сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не усилен, не разлитой. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – по на 1 см выступает за пределы правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя — на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца — 12 см, ширина сосудистого пучка — 6 см, конфигурация сердца — нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая — по левому краю грудины, левая — на 4 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя — на уровне IV ребра.

Тоны сердца ритмичные, раздвоения и расщепления нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается. Число сердечных сокращений — 72 в 1 минуту.

Шумы во всех точках аускультации не выслушиваются.

Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артерии эластичны, не извиты. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева 110/90 мм.рт.ст., удовлетворительного наполнения и напряжения, 72 в 1 минуту.

Исследование вен. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется.

Система органов пищеваения

Полость рта: язык розовый, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот правильной формы, увеличен в окружности за счет чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыж, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 2 см с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкоэластического цилиндра, диметром 3 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 секунду. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Границы печени по Курлову: 12\1,5-10\1-9\1

Симптом Ортнера отрицательный.

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на 1,5 см ниже реберной дуги, мягкий, безболезненный.

Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, френикус-симптом — отрицательные.

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Продольный размер селезенки по ходу X ребра — 12 см, поперечный размер селезенки — 6 см.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Система органов мочеотделения

Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

Почки: в положении стоя и лежа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины гипертрофированы до II степени, гнойного налета нет. Носовые дыхание затруднено.

Жалоб не прежявляет. Склеры чистые.

Нервная система и органы чувств

Головной боли, головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

VI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Клинический анализ крови от 16.12.10